23G光导纤维非接触广角系统巩膜扣带术治疗原发性孔源性视网膜脱离

江海波，邓娅青，王 楠，熊思齐*

(1.中南大学湘雅医院眼科中心，湖南 长沙 410008; 2.眼科学湖南省重点实验室，湖南 长沙 410008)

巩膜扣带术是治疗原发性孔源性视网膜脱离的常规手术方式[1-2]，特别是对于年轻的孔源性视网膜脱离患者，巩膜扣带手术是该类患者的首选手术方式[3]。随着眼底观察仪器和设备的改进，巩膜扣带手术由常规的间接检影镜下定位视网膜裂孔，发展到在非接触广角系统下联合内照明进行手术操作[4-6]。我们通过23G光导纤维联合非接触广角系统进行孔源性视网膜脱离的巩膜扣带术，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年6月至2017年11月于中南大学湘雅医院眼科确诊的原发性孔源性视网膜脱离患者28例28眼的病例资料，纳入病例接受了23G光导纤维联合非接触广角系统下的巩膜扣带术。其中，男性15例，女性13例；年龄16～57岁，平均(42.5±14.8)岁；有晶体眼26例(92.9%)，人工晶体眼2例(7.1%)，黄斑受累的眼有11例(45.8%)；视网膜脱离程度情况：全脱离的眼2例(7.1%)，≥2象限的眼有4例(14.3%)，<2象限的眼有22例(78.6%)；视网膜裂孔数目情况：单个裂孔的眼有22例(78.6%)，多个裂孔眼有6例(21.4%)。纳入条件：眼底检查明确原发性孔源性视网膜脱离；术前增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)C1级以下者(根据1983年PVR分级标准)；排除患有其他影响视功能的眼病患者。

1.2 手术方法

2%利多卡因联合0.75%布比卡因球后麻醉。沿角膜缘剪开球结膜，根据视网膜裂孔位置，分离并吊眼外肌。在裂孔对侧的角膜缘后4 mm放置23G带阀套管(Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA)。利用23G光导纤维照明，通过非接触广角系统(Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)观察视网膜并定位视网膜裂孔，裂孔周围-70 ℃冷凝，根据裂孔位置预置缝线，23G针头于内直肌或外直肌下缘放出视网膜下液，结扎缝线固定节段性加压带及环扎带。检查加压脊与裂孔的相对位置，如果眼压低则注入过滤空气，8-0丝线缝合结膜切口(见图1)。

图1 23G光导纤维联合非接触广角系统下巩膜扣带术A：23G带阀套管放置在视网膜裂孔对侧的角膜缘后4 mm；B：非接触广角镜下联合23G光导纤维照明术中定位视网膜裂孔(箭头所示为视网膜裂孔)。

1.3 观察指标

检测患者术前及术后第12月最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)并转化为LogMAR对数视力和眼压，及术后视网膜复位成功率和手术后并发症。

1.4 统计学分析

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，手术前后BCVA及眼压比较采用配对样本t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术成功率

本研究纳入的28例患者中，有26例接受了节段性加压术(92.9%)，2例行节段性加压联合环扎术(7.1%)。术中有18例进行了术中放网膜下液(64.3%)。一次手术视网膜脱离成功复位的为27例(96.4%)。

2.2 手术前后眼部参数比较

与患者术前最佳LogMAR矫正视力(0.60±0.44)相比，术后第12月显著提升(0.22±0.24)(P<0.05)。患者眼内压术前为14.6±3.3 mmHg，术后第12月时为20.3±6.1 mmHg，术前与术后眼内压差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 手术并发症

1例患者在放视网膜下液过程中出现局部的视网膜下出血(3.6%);1例患者术后因为原视网膜裂孔未闭合，视网膜脱离未复位(3.6%),术后2周行后玻璃体切割联合硅油填充,术后视网膜平复，并于术后3月行硅油取出术，随访过程中未再发生视网膜脱离。2例患者术后发生继发性青光眼(7.1%)，局部点用噻吗心安眼药水后眼压降至正常。

3 讨 论

间接眼底镜下巩膜扣带术存在如下问题：在定位视网膜裂孔时物像为倒像，年轻医生学习曲线相对较长；放大倍率不能调节，对于细小的周边视网膜裂孔可能遗漏；术者需要弯腰进行视网膜裂孔定位，容易造成术者的疲劳；同时需要反复穿戴间接眼底镜可能增加手术时间等缺点[7]。因此，不同观察和定位视网膜裂孔的方式被运用于临床进行巩膜扣带术，如显微镜直视下巩膜扣带术[4]，23G吊顶灯辅助下的巩膜扣带术[5]能部分克服了上述间接眼底镜下巩膜扣带术的不足，并取得了良好的临床治疗效果。

本研究采用23G光导纤维联合非接触广角系统进行巩膜扣带手术，手术的一次成功率为96.4%，其中21.4%的患者为多发视网膜裂孔的患者。我们认为这与该手术方式易于定位细小和多发的周边视网膜裂孔有关。非接触广角下通过改变23G光导纤维的插入角度和深浅，既可以看到玻璃体视网膜的全景，同时可较好的聚焦光源于视网膜，有利于视网膜细节的观察和裂孔的定位。另外，我们还观察到该手术方式获得的眼底物像为正像，这有益于缩短年轻医生的学习曲线[8]。同时手术显微镜连接摄像系统，便于术者进行手术教学和术后的回顾。

对于人工晶体眼的孔源性视网膜脱离患者，临床通常采用玻璃体视网膜手术治疗。因为对于此类患者间接检影镜巩膜扣带术的成功率相对较低(76%～83%),而玻璃体手术的成功率为84%～94%[9]。间接检影镜下巩膜扣带术失败原因与人工晶体眼晶体囊膜混浊及人工晶体反光影响术中裂孔定位有关[10]。本研究对2例人工晶体眼合并孔源性视网膜脱离患者进行了巩膜扣带术，均获得了一次性手术成功。有研究报道23G吊顶灯辅助下的巩膜扣带术存在术后眼内炎[11]、套管插入处术后玻璃体嵌顿继发视网膜裂孔[12]等并发症。本研究通过采用带有自闭阀门的23G套管，同时避免眼内照明光导纤维反复进出造成术中玻璃体的嵌塞。手术完成时，我们在拨除套管前进行了预置缝线，避免了套管拔出时的玻璃体嵌顿，及其诱发的术后眼内感染和视网膜裂孔。

综上所述，23G光导纤维联合非接触广角系统进行巩膜扣带术可有效治疗孔源性视网膜脱离，手术成功率高，易于学习与掌握，且术后并发症少。特别是对于人工晶体眼孔源性视网膜脱离患者，能在术中高效的定位视网膜裂孔并复位视网膜。但该种手术方式的远期疗效和安全性仍需进一步增加样本量和随访时间来进行评估。