超声引导下腹壁神经阻滞的研究进展

张虹靖，蒋奕红

（桂林医学院附属医院麻醉科,广西 桂林）

0 引言

近年来在加速外科康复理念的广泛应用与推广的背景下，围术期镇痛变得尤为重要，超声引导下神经阻滞则成为围术期多模式镇痛的重要组成部分，并得到了广发的应用和发展。以往常将患者自控硬膜外镇痛和患者自控静脉镇痛作为腹部手术术后镇痛的主要方式。虽然患者自控硬膜外镇痛有镇痛效果确切的优势，但其对患者的凝血功能及循环的稳定有一定的要求，且其可能引起运动阻滞、尿储留、感染等。阿片类药物常被用作为患者自控静镇痛的主要配制剂，而大剂量静脉使用阿片类药物则可能引起呼吸抑制、皮肤瘙痒和精神依赖等一系列副作用。超声作为一种可视化技术，无论在穿刺进针的方向以及深度上都有很好的引导作用，不仅能够将穿刺成功率提高，还能有效减少并发症的发生。随着研究的不断深入，超声可视化技术越来越多的被用于临床神经阻滞中。

1 腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block,RSB）

1.1 解剖

腹直肌位于腹前壁正中线的两侧，在腹直肌外缘，弓状线以上，腹外斜肌和腹内斜肌腱膜浅层从腹直肌前方通过，形成腹直肌前鞘；腹内斜肌后层与腹横肌腱膜从腹直肌后方经过，形成腹直肌后鞘。T6-T12 脊神经腹侧支与L1 脊神经前支在经过腹直肌后鞘后，向前穿过腹直肌形成前皮支，支配前腹壁皮肤。

1.2 阻滞方法

超声引导下行RSB 由Willschke 等[1]于2006年首次提出。阻滞方法：将超声探头置于脐周扫描，在超声下可清晰的将皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘分辨出来，甚至还可以看到腹膜和蠕动的肠管。采用平面内技术，在超声引导下找到针尖，将针尖穿刺到目标位置即腹直肌与腹直肌后鞘之间，回抽无误入血管后给药，药物会在腹直肌与腹直肌后鞘之间扩散从而阻滞行走于其间的相应神经起到镇痛作用。

1.3 临床应用

根据解剖学的特点，在临床上，RSB 主要用于正中线切口的腹部手术与术后镇痛，如剖腹探查术以及其他的一些需要在正中线做切口的开腹手术等。

2 腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)

2.1 解剖

侧腹壁的肌肉组织主要有三层，分别是腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，肌肉与肌肉之间由筋膜隔开。T7～L1 脊神经腹侧支与L1 脊神经前支行走于相应肋间隙，在腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜平面斜向内下走行。因此，如果将局麻药注射至该平面，则可以阻滞走行于其间的神经，从而起到为前腹壁提供镇痛的作用。

2.2 阻滞方法

虽然TAP 阻滞在2001年就由Rafi[2]等提出，但超声引导下TAP 阻滞是Hebbard 等[3]于2007年首次描述的，其方法为：将超声探头置于侧腹壁，找到三层低回声的肌肉组织，从上至下分别为腹外斜肌、腹内斜肌以及腹横肌。采用平面内技术，将针尖引导至腹外斜肌与腹横肌之间的筋膜，回抽无血后将局麻药注射在该平面扩散，超声下可见楔形扩散影。

2.3 穿刺入路

经过不断完善，超声引导下TAP 阻滞主要发展为三种经典入路方式：（1）肋缘下入路，即沿着肋下缘，将局麻药注射在腹直肌后鞘和腹横肌之间；（2）侧入路：将超声探头横置于腋中线，将局麻药注射在腹内斜肌与腹横肌之间；（3）后路：进针点更靠后，位于腋中线之后，以Petit 三角（是腹部一个类似于三角形的区域，其为背阔肌下缘、腹外斜肌的边缘以及髂嵴所围成的区域）为体表标志进针，将局麻药注射在腹横肌起始的筋膜处。不同的穿刺入路所阻滞的范围有所不同，可根据不同手术的切口位置选择相应的穿刺入路。

2.4 临床应用

2.4.1 与全身麻醉复合应用

Kokulu 等[4]将TAPB 用于腹腔镜下胆囊切除术的临床试验结果表明，全身麻醉复合TAPB 应用能够显著减少全身麻醉药地氟醚的消耗。国外有报道[5]显示，对于术前有多种合并症的老年患者的开腹手术，将TAPB 作为全身麻醉的辅助麻醉能够取得满意的效果。

2.4.2 与辅助药混合使用

一项评估超声引导下使用罗哌卡因复合右美托咪定对腹横肌和腹直肌鞘阻滞对老年高危患者进行急诊腹部手术的有效性和安全性的研究表明[6]罗哌卡因复合右美托咪定可有效促进超声引导下腹横肌和腹直肌鞘阻滞的作用，延长镇痛时间，减少接受急诊腹部手术的老年高危患者的术后疼痛。另一项将地塞米松加入罗哌卡因用于下腹部手术TAP 阻滞的实验结果显示，地塞米松复合罗哌卡因能改善TAP 阻滞的镇痛效果[7]。

2.4.3 术后镇痛

超声引导下腹横肌平面阻滞被广泛应用于腹部手术的术后镇痛中，研究[8,9]显示其不管是在上腹部还是下腹部的手术中都能为患者提供良好的术后镇痛效果。还有研究将其用于小儿疝气手术中，结果显示超声引导下腹横肌平面阻滞能为小儿疝气手术提供有效的术后镇痛作用[10]。Chesov 等[11]对行疝气修补术的病人做了相关研究，研究结果显示，腹横肌平面阻滞用于疝修补术患者的术后镇痛，其镇痛效果优于吗啡组。国外有研究[12]将连续双侧腹横肌平面阻滞和患者自控硬膜外镇痛用于腹部手术术后镇痛做比较，其结果显示，连续的双侧腹横肌平面阻滞能提供和PCEA 类似的镇痛效果。

3 腰方肌阻滞（quadratus lumborum block,QLB）

3.1 解剖

腰方肌位于脊柱两侧，上界通过腱膜纤维附着于第12肋下缘，内侧通过小的肌腱附着于L1-L4 横突上，下界附着于髂腰韧带和髂嵴内缘。腰方肌内前方为腰大肌，后方为竖脊肌（包括多裂肌和最长肌），外侧为腹壁前肌（包括腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）。为了更好的理解腰方肌阻滞的穿刺入路，我们先了解一下围绕在腰方肌周围一个重要的解剖结构，胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TIF）。TIF 上自胸椎下至腰椎，是包裹背部肌肉的筋膜及腱膜的总称[13]，其对局麻药的扩散有着重要意义[14]。TIF分为3层，分别是前层、中层以及后层。前层一部分在QL 与腰大肌之间，一部分在后腹膜后方，此处即为腹横筋膜；中层位于竖脊肌与QL 之间；后层在外侧包裹竖肌。

3.2 腰方肌的超声定位

将超声探头放置于患者腋中线水平的肋弓与髂嵴之间，此时由外向内依次分别可见腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层肌肉；将探头向后缓慢移动，追踪至腹横肌腱膜，继续向后可以看到一个类似椭圆形的肌肉，其尖端指向腰椎横突，这就是腰方肌。

3.3 穿刺入路

3.3.1 QLB1

2007年Blanco[15]首次提出后位TAP，发现药液能扩散到椎旁间隙，不仅能阻滞前腹壁的疼痛，也能阻滞内脏痛，比侧入路的TAP 有更好的镇痛效果。2013年Blanco将后位TAP 正式命名为腰方肌阻滞,并明确了其穿刺点位于腰方肌外侧，腹横筋膜浅层，即QLB1 型阻滞，又称外侧路阻滞。

3.3.2 QLB2

Blanco[16]又对QLB1 型阻滞进行改良，将药物注射点定在腰方肌和竖脊肌之间，即QLB2 型阻滞，又称后路阻滞。与QLB1 相比，QLB2 的穿刺位置较表浅，穿刺针刺入腹腔及肠管的风险较小，安全性更高[17]。

3.3.3 QLB3

有学者提出[18]腰方肌穿透阻滞，又称前路阻滞。此法是将局麻药注射在腰方肌与腰大肌之间，药物可以沿着胸腰筋膜向椎旁间隙扩散,产生更广泛的作用[17]。

3.3.4 QLB4

QLB4 是将局麻药注射在QL 内，又称肌肉内阻滞。此法是将穿刺针刺入QL 内，将局麻药注入肌肉中并在其内扩散，此时整块QL 及周围筋膜全部被阻滞。

3.4 临床应用

QLB 自2007年被提出以来，此技术经历了不断的发展与改进。现在QLB 已经被广泛用于各种类型的腹部手术中，如剖宫产手术[15,16]、剖腹手术[19]、腹腔镜手术[20]。此技术不仅用于成人，也应用于小儿腹部手术[21,22]。

4 结语

腹部手术术后很大一部分疼痛来自切口痛，若疼痛不能得到有效的控制，会增加全身氧耗量，增加心脏负荷，引起肺功能降低，导致肺不张和肺部其他并发症，减少胃肠蠕动，触发深静脉血栓甚至肺栓塞，抑制体液和细胞免疫，还可导致焦虑、抑郁以及睡眠障碍等一系列不良后果，对患者术后康复非常不利，若术后疼痛控制不佳甚至会发展为慢性疼痛。大量研究显示腰腹部肌间隙阻滞能为腹部手术在术中及术后提供良好的镇痛效果，近年来，超声引导下腰腹部肌间隙阻滞更是成为一种重要的围手术期镇痛模式，且其与硬膜外阻滞、椎旁阻滞相比较，具有安全、有效、简单易学的优点，但目前根据不同位置的手术切口选择何种入路作为最佳方式进行腹壁神经阻滞以及局麻药的最佳浓度和剂量以及作用时长仍需进一步研究。