医源性胆管狭窄的临床治疗研究进展

卢莹莹，刘作金

（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆）

1 概况

1.1 定义

医源性胆管狭窄,即继发于手术、损伤或肝胆本身疾病的介入治疗引起的当时或后期的胆管狭窄，如果单纯由手术或者外伤引起的则是称为损伤性胆管狭窄(外伤性胆道狭窄)[1]。

1.2 病因

1.2.1 胆囊切除术后

1991年腹腔镜胆囊切除术（LC）开始在国内流行，由于其疼痛少、住院时间短、并发症相对较少、术后恢复较快等优点，再加上当今外科快速康复理论的深入研究及广泛应用，LC 已经基本取代了传统的开放法胆囊切除术。早年间就有统计[1]：美国医疗保险数据库1992年-1999年的160 万例LC 患者中，胆管损伤并发症约0.5%,国内LC后胆道并发症为0.6%，胆管损伤率0.32%。LC 术后胆管狭窄原因很多，主要有患者本身解剖变异、粘连、腹腔镜手术中不恰当的夹持、牵引、电刀热损伤、胆管缺血坏死等。

1.2.2 胆道术后

胆道探查（含留置T 管、一期缝合）、胆肠吻合、胆管成型等胆管手术均可能导致术后胆管狭窄，胆肠吻合术后最为常见。胆肠吻合术后早期狭窄可能由于术中操作不当、对较细胆管未置入支撑管、吻合口对合不佳等原因导致，这些情况是可以避免发生的。晚期胆肠吻合口狭窄较为常见，常发生在术后13个月，胆肠吻合术后胆肠吻合口狭窄发生率一般为2.6%～10%[2]。主要有以下原因[3]：吻合口处瘢痕增生过度、挛缩；术后长期慢性炎症刺激导致吻合口纤维性狭窄；术中胆管裸化过多导致吻合口缺血狭窄；胆盐的致瘢痕性作用；胆漏、胆肠反流、继发性结石导致的炎症反应；另外缝合技巧、缝线的选择和外科技术也会导致术后胆管狭窄的形成。

1.2.3 肝移植术后

活体肝移植术后胆管狭窄时有发生，对移植肝和患者的生存影响巨大。活体肝移植术后胆道并发症的总发生率在9%到37%之间；胆道狭窄发生在4%到37%之间。虽然肝移植术后胆道并发症的发生率在逐渐降低，活体肝移植术后胆管狭窄的发生率仍然很高，为10%-37%，而胆道并发症为5%-15%[4]。活体肝移植中胆管重建的直径小、复杂，导致胆管狭窄较多，治疗困难。肝移植术后胆管狭窄可分为吻合口狭窄（AS）和非吻合口狭窄（NAS），NAS距离吻合口处＞5mm。这两种类型在表现、结果和对治疗的反应上均不同。肝移植术后胆道狭窄有许多原因，包括血液供应受损（如肝动脉血栓形成）、手术中的技术错误、胆道异常、早期胆漏、来自老年供体的器官、更长的冷热缺血时间、术后急性细胞排斥反应和长的手术时间等[4,5]。

1.2.4 另外，胃肠道手术、肝病介入治疗、肝部分切除术、乳头括约肌切开术等腹部手术均可导致术后胆管狭窄，例如十二指肠手术破坏十二指肠血运致胆管壶腹部狭窄[1]，但发生率较低。

1.3 分型

根据病因可以分为机械性、热源性、缺血性和化学性。Bismuch 依据胆管狭窄部位将良性胆管狭窄（BBS）分为了5型，但该分型并不完全适用于医源性胆管狭窄，忽略了胆肠吻合及肝移植术后吻合口狭窄这一情况，对治疗无法全面指导。故J. Kaffes 将良性胆管狭窄重新分类[6]，Ⅰ型：胆总管远端狭窄；Ⅱ型：中段肝外胆管狭窄（距离肝门＞1cm） ；Ⅲ型：肝门或肝内胆管狭窄；Ⅳ型：胆肠吻合术后狭窄。

2 治疗时机

治疗时机是一直存在争议的。传统观念认为至少术后3个月开展确定性修复治疗[7]，其原因是术后短期内术区炎症水肿重、狭窄范围不确定、近端胆管未扩张。多项研究结果表明[8]：术后1周内实施早期修复手术或者术后3 天至6周实施中期修复手术，术后胆管再狭窄几率明显高于延迟修复。然而在黄强等人在一项梗阻型胆管损伤最佳修复时间的研究中得出结论[9]：修复手术时间的选择与术后吻合口狭窄无相关性。尽管如此，近年来的研究显示，狭窄局部的炎症情况是决定修复手术预后的主要因素之一，修复手术应在炎症得到控制后尽早实施，于损伤或者胆漏和感染得到有效控制2～4周后实施确定性修复可以获得满意的远期疗效[7]，需要注意的是，在感染控制之前，腹腔探查术是没有意义的，因为这可能会增加患者的发病率和死亡率[10]。

3 治疗

医源性胆道狭窄的治疗原则是去除狭窄段的瘢痕,修复或重建胆道，恢复胆管的结构和功能，最终维护肝脏的正常功能。需要根据致伤原因、胆道血运、近端胆管扩张程度、局部炎症消退情况和全身条件等综合决定。总的来说可以分为传统的外科治疗和内镜或介入治疗。目前越来越多的人愿意选择内镜或介入治疗，因其操作简单、创伤小、并发症较少、术后再狭窄仍可再次手术，该方法确实在改善胆管狭窄方面均获得了满意的长期疗效，但是对于医源性胆管狭窄，指南仍推荐外科手术为最确切性的治疗手段[8]。

3.1 外科手术

胆管损伤确定性手术方法包括胆管对端吻合术、胆肠吻合术（胆管空肠Roux-en-Y 吻合、胆管十二指肠吻合、肝门肠吻合等）、肝切除术和肝移植、胆管修补术、替代组织修复术、胆管结扎术等[8]。

3.1.1 胆管对端吻合术

该术式适应症范围小，适用于狭窄范围小、狭窄两端胆管直径匹配、胆管血运良好的患者，有文献报到患者发生术后胆管吻合口狭窄者胆管往往存在较大缺损或血供不良[11]。对于切除狭窄范围大于1.5cm 甚至2cm 以上者强行胆管对端吻合势必将发生吻合口狭窄。胆管对端吻合愈合的过程就是一个过度愈合过程,在此过程中,肌成纤维细胞过度增殖,导致吻合局部瘢痕收缩,都会引起胆管狭窄[12]。但胆管对端吻合也有自己的优势，它保留了正常胆汁的生理流向，解剖与操作容易，也保留了Oddi 括约肌的正常功能，应该优先考虑。

3.1.2 胆肠吻合术

在各种胆道重建术式中,胆管空肠roux-en-y 吻合术是最常用的术式，目前远期疗效最为确切。在各个医疗中心所报道的系列研究中,胆管空肠吻合术后的长期满意率可达70% ～ 90%[8]。其适应症比端端吻合更为广泛，特别是复杂的、高位的、其他修复手术失败的患者。其优点是[13]：(1)空肠袢可提供足够长度与肝门部胆管或肝内胆管吻合；(2)血运好,无张力,术后吻合口漏的机会较少；(3)少有发生反流性胆管炎;(4)必要时可再次切开靠近吻合口的空肠,再行胆道探查。也有报道称[14]：该术式由于废弃了Oddi 括约肌的功能，有潜在致返流性胆管炎、胆管结石及胰腺炎的风险。

3.1.3 其它外科手术

除了以上两种方法，还有很多其它外科手术方法：,大部分是为了保留Oddi 括约肌,保持胆管原始解剖和生理特点，解决潜在性反流性胆管炎、胰腺炎的问题。主要术式有[12]：利用空肠瓣、游离空肠、胃壁、带蒂脐静脉瓣、腹膜、胆囊瓣等修复胆管损伤的缺损处,使胆管的通畅性保持完整,又不破坏Oddi 括约肌的功能。例如胆管十二指肠吻合术，虽然手术操作简单，但仍然破坏了Oddi 括约肌的功能，而且缺乏胆肠吻合术利用无功能肠攀抗反流的机制，大大增加了反流性胆管炎的风险。另外，部分复杂的高位胆管狭窄可能需要联合肝切除手术治疗，部分急性肝衰竭和终末期肝病的患者可能需要肝移植治疗[8]。

3.2 ERCP

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）在首选保守治疗方法的情况下具有重要的治疗作用， 在对内镜插管有禁忌证的患者可考虑选择经皮穿刺，但常常因为其短期通畅性和重复手术的需要而受到限制。治疗手段主要有球囊扩张及胆道支架植入。常用可选材料有：塑料支架、非覆膜金属支架、全覆膜金属支架。对大多数胆管良性狭窄患者来说[15]：采用气囊或探条扩张狭窄段胆管后置入多根塑料支架首先采用气囊或探条全覆膜金属支架相比，扩张胆管狭窄,导管通过狭窄困难时需分次逐级扩张,扩张后采用逐次递增置入多根塑料支架或一次性置入多根塑料支架就能达到治疗的目的。孙权通过回顾性分析49例经ERCP 置放支架治疗医源性胆管狭窄患者[16],得出结论：经ERCP 置放支架治疗医源性胆管狭窄可以提高远期疗效,尤其对于直径＞3mm 的胆管狭窄。姜立等人[17]对华中科技大学附属同济医院1992～2008年19例胆管狭窄病例接受球囊扩张+支架支撑治疗，其中12例治疗11～19个月后狭窄消失,取出支架后平均随访2年内未再出现狭窄，远期疗效可观。但是，热损伤性胆道狭窄移除支架后再狭窄发生率较高[18]、实际操作中胆道支架的选择问题、各式各样的新兴材料支架的研究及使用、临床数据缺乏使该治疗方案缺乏统一标准。相信未来ERCP 会获得更大的应用空间。

3.3 胆道镜

胆道镜发展至今，目前出现了图像清晰、视野更广、操作简便的电子胆道镜。目前临床上常用的方法包括活检针扩张法,镜身扩张法,网篮取石扩张法、狭窄切开法和球囊扩张法等[19]。其中应用最为广泛且最安全的方法是球囊扩张法。Cantwel 通过回顾性分析75 名球囊扩张术治疗良性术后胆道狭窄得出结论[20]：第1 次球囊扩张术后5、10、15、20 和25年病人不出现具有临床意义的胆道再狭窄的概率分别为0.52、0.49、0.49、0.41 和0.41，75%的患者被成功治愈。另外，一些新型的如Spyglass 系统（经口胆道子镜光纤直视系统）,由于价格昂贵、操作复杂暂未广泛临床普及，但随着精准诊治的逐渐深入，这些技术会逐步走向大众。

4 展望

医源性胆管狭窄是肝胆外科永远的痛。随着当今LC和众多胆道手术的普及，医源性胆管狭窄已经很常见，提高手术技术是首要，其次更要掌握医源性胆管狭窄的治疗。目前外科手术仍占主导地位，随着精准医疗和微创的深入，未来更倾向于往手术治疗、内镜治疗、放射介入治疗相结合的多途径综合治疗模式，治疗方法众多但暂未达成比较系统的共识。作为临床医生，我们应该结合患者狭窄部位的不同和狭窄程度的大小、患者经济水平和当地医疗状况个体化治疗。