张继东运用健脾疏肝法治疗高甘油三酯血症的经验

梁粟，张继东

（1.济南市妇幼保健院中医科，山东 济南；2.山东大学齐鲁医院中医科，山东 济南）

0 引言

张继东(1949-)，男，教授，博士生导师。山东省首批名中医药专家，山东名老中医，第三、第五、第六批全国老中医药专家学术继承指导老师，齐鲁医院首批知名专家。主持国家自然科学基金课题2 项，主持省自然科学基金、省科技厅、省中医局等多项科研课题。出版著作十余部。发表学术论文100 余篇，其中SCI 收录论文17 篇。获科研奖励十余项。长期从事中医临床工作，擅长中医药治疗各种内科疾病。

大量的流行病学和实验研究表明，高甘油三酯血症( hypertriglyceridemia，HTG) 是引起冠心病( Coronary heartdisease，CHD) 的独立危险因素 ，甘油三酯过高严重影响着人类的健康[1,2]。而据 2002年" 中国居民营养与健康状况调查" 数据显示，全国血脂异常人数达 1.6 亿，其中高甘油三酯血症占 11.9% ，高胆固醇血症占 2.9% ，高甘油三酯血症的发病人数显著高于高胆固醇血症发病人数[3]。中华医学会心血管病学分会循证医学评论专家组与中国老年学学会心脑血管病专业委员会，于 2011年联合发布《甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识》[4]，以提高临床医生对高甘油三酯血症的重视程度，推动高甘油三酯血症的规范化管理。

西医临床上治疗高甘油三酯血症以贝特类和他汀类药物为主，但使用中常见胃肠道副反应和肝功能损害等副作用[5,6]，并且停药后甘油三酯易复升。中医药治疗高脂血症的作用早已在临床中得到证实[7,8]，但针对高甘油三酯血症的中医治疗报道较少，张继东教授理论联系多年的临床实践，总结出疏肝健脾法治疗高甘油三酯血症的临床经验。

1 理论基础

包括高甘油三酯血症在内的高脂血症，属中医的“痰浊”、“湿阻”、“痞满”等范畴，中医认为其发病与肝脾肾等脏相关，“痰、湿、瘀”互结，阻于脉络为本病的病理因素，故化痰湿、逐瘀浊是中医治疗高甘油三酯血症公认且使用最多的治疗原则。而张继东教授认为，“痰、湿、瘀”互结，阻于脉络为本病的“标”，仅仅化痰湿逐瘀浊为治标之法，治疗期间可降低甘油三酯，但停药后亦如停降脂药一样出现甘油三酯复升的现象。中医谓“脾为生痰之源”，脾的升清降浊和运化水谷能力失常，致膏脂转运滋营不利，形成痰浊。李用粹《证治汇补》亦云：“脾虚不运清浊，停留津液而痰生。”可见，脾的运化能力，对痰湿的生成、代谢起着非常重要的作用。而根据脏腑五行相生相克理论，肝木克脾土，肝的疏泄又直接对脾的运化产生重要影响。《素问·宝命全形论篇》云：“土得木而达。”肝木能起到疏达脾土的作用,肝失疏泄，则肝郁乘脾，脾失健运则痰湿内生、邪浊积聚，久则痰浊滞留于血脉。张教授指出，现代社会人们生活、工作压力大，越来越多的人受到焦虑、压抑、急躁等不良情绪的影响，导致肝气郁结，肝疏泄功能失常，影响脾的运化，思虑过度又可直接伤脾，加上现代人们工作生活节奏快，饮食不规律，且食物富足多样，很多人过食肥甘厚味、辛辣甜腻，使脾胃受损，可见郁闷、易怒、胁肋胀痛、脘腹痞满、大便粘滞等症状，部分患者随之出现甘油三酯升高，临床上证属肝郁脾虚、痰湿瘀阻。

张教授结合多年临床实践经验提出高甘油三酯血症患者中肝郁脾虚证型多见，近年来有关高甘油三酯血症与中医辨证分型的研究亦发现肝郁脾虚证型较为多见[11,12]，与张教授观点一致。张教授指出，通过改善肝主疏泄和脾主运化的功能，可加强患者自身运化代谢水谷膏脂的能力，使“清”得升，“浊”得降，减少痰湿瘀浊等病理因素的产生。

2 用药经验

张继东教授在治疗高甘油三酯血症使用疏肝健脾法时常用四君子汤合四逆散加减，四君子汤中党参、白术、茯苓、炙甘草配伍，可益气健脾，助水谷运化，脾虚失运症状重，乏力少气、纳呆便溏者，加黄芪、白扁豆、芡实、砂仁等加强益气健脾作用，改枳实为枳壳，防枳实破气伤脾之弊；四逆散中柴胡、白芍、桔梗、枳实配伍，疏肝理气，肝郁气滞症状重，口苦、胁肋刺痛或胀痛明显者，加郁金、荔枝核、延胡索、薄荷、合欢皮、青皮等加强疏肝理气功效。脾气健运、肝气条达，则肝脾并奏升清降浊之效，减少甘油三酯之类痰浊之物生成，达到治本目的。张教授使用疏肝健脾法治疗高甘油三酯血症时亦会根据临床经验加入黄连、山楂、银杏叶、制何首乌、绞股蓝、泽泻、姜黄等[13]，这些药物可清热祛湿、化痰祛瘀，也被诸多中药药理研究及临床研究证明有明显降低甘油三酯的作用[14-20]，和疏肝健脾之法联合应用，达到标本兼治的临床疗效。

3 验案举隅

冯某，女，68岁，初诊: 2019年6月11日，患者因发现甘油三酯升高2年余就诊。患者2年余前查体甘油三酯4.26mmol/L，未及时服药控制。发现甘油三酯升高后，患者清淡饮食，每天散步锻炼，体重控制尚可，甘油三酯仍未下降。就诊前3个月开始服用辛伐他汀治疗，服药40余天后复查血脂、肝肾功，显示甘油三酯1.47mmol/L，降至正常范围，但肝功能出现异常，谷丙转氨酶249U/L，谷草转氨酶185U/L，停辛伐他汀一月余后，甘油三酯再次升高至3.70mmol/L，谷丙转氨酶135U/L，谷草转氨酶86U/L，故寻求中医治疗。既往无其他病史。刻下症: 乏力、多汗、易疲劳，易生闷气，烦郁太息，食后脘腹痞满并胁肋胀满，大便不成形，略粘，日二次，睡眠可。舌淡边有齿痕，苔白腻，脉沉弦。诊断：痞满；辨证：肝郁脾虚，痰湿内阻；治法：疏肝解郁，益气健脾，化痰祛湿；处方：党参15 克、黄芪15克、白术10 克、茯苓20 克、陈皮10 克、姜半夏10 克、砂仁6 克、柴胡15 克、白芍15 克、桔梗6 克、炒枳壳15 克、郁金10 克、黄连6 克、山楂10 克、绞股蓝15 克、炙甘草6 克，7 剂，水煎服，日一剂。二诊：2019年6月18日，患者服上药乏力、多汗减轻，食欲改善，食多后脘腹胁肋胀满减轻，大便成形，日二次，仍心情郁闷，善太息。舌淡苔白腻，脉沉弦。处方：上方去黄芪，加合欢皮30 克、荔枝核10 克，14 剂，水煎服，日一剂。三诊：2019年7月2日，患者乏力、多汗症状消失，食后脘腹胁肋胀满症状基本消失，大便成形，日一次，郁闷太息较前明显减轻。舌淡苔白，脉沉弦。处方：上方去荔枝核，14 剂，水煎服，日一剂，嘱患者服完此14 剂药后复查血脂、肝功。四诊：2019年7月16日，患者无明显不适，纳眠可，二便调。复查肝功能正常，甘油三酯1.92mmol/L。上方继服14 剂，水煎服，日一剂。2月后随访，患者已停药1月余，复查血脂、肝功均正常。

4 小结

包括高甘油三酯血症在内的高脂血症，中医认为此属痰、湿、瘀蕴结于脉络，故祛湿化痰、活血化瘀为常用治法。张继东教授根据“脾虚生痰”“肝主疏泄”“肝郁乘脾”“见肝之病，当先实脾”的中医理论，结合临床高甘油三酯血症患者的常见证型，提出治疗高甘油三酯血症当注重疏肝健脾的治疗方法，再加上祛湿化痰、活血化瘀药物，达到标本兼治的临床疗效。张教授临床实践结果表明，此法不但可以降低甘油三酯，还可改善患者不适症状，提高生活质量，并可通过改善患者脏腑运化代谢能力，达到停药后甘油三酯不复升的效果。