构建“制度+科技”的风控新格局

胡为民

广东省企业风险管理智能控制工程技术研究中心主任

目前，全国多数省份已实现养老保险基金省级统筹。省级统筹改革在基金统收统支、政策标准统一、管理服务优化等方面成效明显。但随着我国社保业务体量的快速增加，如何有效地集中防范和统一化解社保经办业务风险，确保社保基金安全，已成为当前省级统筹风险防控的难题。

2019 年人社部印发的《关于加强社会保险经办风险防控工作的通知》强调，要“以强化信息系统管控为核心，以全面取消社银人工报盘和业务手工办理为重点积极推进经办风险防控措施‘进规程、进系统’，着力构建具备事前预防控制、事中核验比对、事后稽核检查功能的经办风险防控体系，努力形成全方位、多层次的社会保险经办风险防控新格局”。

总体来说，系统规范的业务操作程序在一定程度上降低了人为操作引发的风险，通过系统内部字段之间的规则校验、系统间的数据比对、风险预警等手段能够有效实现社保风险的事前、事中、事后全方位防控。建设社保经办风险防控系统，实现业务风险集中防控，是提升社保风险防控水平、提高基金安全保障能力、增强管理服务质量的必要手段。

图1 社保经办风险防控信息系统基本框架

社保经办风险防控信息系统的构建应当以信息化为依托，以落实内控制度、强化系统管控为核心，坚持风险导向，突出重点领域、重点环节、重点流程和重点岗位，推动部门间、险种间数据共享比对，通过事前预防控制，事中在线核验、多级复审，事后监督检查、数据比对筛查等功能，着力构建“制度+科技”的全方位、多层次社保经办风险防控新格局。

加强业务系统规则控制，实现风险的事前防控。在业务经办系统程序中，要充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现业务流程自动化和标准化，全面取消业务手工办理，逐步实现所有业务必须通过业务信息系统处理。

业务系统规则控制以业务标准化为基础，以社保经办业务规程以及实践经验为依据，明确现行业务经办流程的操作流程，固化社会保险业务经办流程和执行标准，结合授权管理机制、业务经办条件，建立统一的业务流程和作业程序，并将标准化程序固化至系统中，实现基本信息的自动识别和校验，减少人为操作风险。在此基础上，开展风险识别工作，精准识别每一项具体业务事项的风险点，并在标准化流程中提示说明。

对于年龄、身份信息、联系方式、性别、出生日期等基础信息，采用设置校验规则、身份证信息读取识别等手段进行输入控制，将风险防范于未然。

强化业务系统流程控制和数据比对分析，实现风险的事中防控。对于无法通过规则进行限制或校验的风险，应当根据风险识别情况，找准风险动因，将关联业务提醒、在线核验、多级审核等措施和手段嵌入现有的业务系统，使风险管理工作真正融入业务经办过程中，尽可能降低或规避风险。可以通过政策性校验规则、逻辑校验规则进行防控的风险，自动按照预设规则阻止不合规业务的办理；可以通过设置在线核验的重要事项（如：待遇领取状态、生存状态、身份状态等），要求必须通过系统核验后方可进行下一步操作；无法通过系统规则进行防控的风险，设定风险预警指标进行预警提醒，并依据风险等级，采取双岗录入、多级审核等方式，通过系统对相关业务进行初审、复审、审批，做到操作留痕、过程可溯。

强化社保业务数据的比对分析和筛查，开展事后监督检查和效能分析。要建设与业务系统深度融合的风险防控系统，强化监督检查职能，推动内控检查自动化，实现系统自动推送业务信息和档案材料，随机分配检查人员，做到记录可查、结果可溯，要强化数据比对分析和筛查，全面收集整理与经办管理相关的数据信息，加强与内部各系统及外部公安、民政等数据共享交换的力度，搭建数据稽核环境，形成社会保险大数据资源池。要依托大数据技术，建立风险筛查模型，精准识别定位异常现象和违规行为，全方位增强风险筛查能力，并做好疑点数据的核实、处理、反馈工作，提升社保大数据质量。要建立效能分析模型，探索建立欺诈行为规则知识库，及时对预警信息、违规问题进行统计分析，总结归纳和记录问题背后的数据逻辑，找出规律，增强数据稽核效应。

其中，数据比对分为内部数据比对和外部数据比对。社保经办机构内部应强化各险种的数据比对，避免重复参保和领取待遇（含跨险种重复参保、重复领取待遇以及跨地区重复参保、重复领取待遇）；外部实现与教育、公安、民政、法院、司法行政、交通运输、卫生健康、退役军人事务、扶贫、残联、税务等部门共享数据，并明确数据对比的范围、频次和内容，避免违规发放待遇，比如：死亡后继续领取待遇、服刑后继续领取待遇、个体经营户领取失业保险待遇等。

图2 业务规则控制框架

数据筛查是将业务系统中的字段通过自定义筛查或按照固有的指标筛查的方式对相关业务对象进行信息查询，筛选出满足条件的业务内容，为数据分析打基础。社保经办机构应当以业务风险水平为基础，设计对应的数据筛查指标，并按照相关的管理机制开展后期稽核。

需要强调的是，社保经办机构内控监督检查应当与风险管理（风险评估、风险预警、关注名单、数据筛查）各业务事项紧密结合，实现各类业务和管理信息的有效协同和共享，打造集风险评估、风险预警、内控检查、效能分析、大数据比对为一体的智能风控平台。