心肌损伤标志物和序贯器官衰竭评估评分评估感染性休克患者预后的价值分析▲

陈文冲 李德平 罗建立 周亚锋 郑明江 黎洁芳

(广东省佛山市第五人民医院重症医学科，佛山市 528200，电子邮箱：287345306@qq.com)

感染性休克以体循环阻力降低、微循环血管扩张为主要表现，可导致血流重新分布、组织灌注不足，是临床常见危重症，即使经过充分体液复苏后仍存在低血压并伴有组织低灌注，病死率高达30%～70%，是导致患者死亡的主要原因[1-2]。开展病情评估及预后判断，对感染性休克的临床治疗具有十分重要的指导意义。目前临床常用的感染性休克预后评估指标包括序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分[3]、急性生理及慢性健康系统Ⅱ评分[4]、血清乳酸清除率[5]、中心静脉血二氧化碳分压差[6]、血清降钙素原[7]等。其中，SOFA评分是由欧洲重症监护医学协会感染相关问题工作组于1994年制定的，是反映脓毒症所致器官功能衰竭的重要指标。研究证实，在感染性休克早期(发病后24～48 h内)，SOFA评分与病死率关系密切，在感染性休克预后评估方面具有重要价值[8]。然而，我们在临床实践中发现，由于影响感染性休克预后的危险因素较多，仅靠SOFA评分难以客观地、准确地评估患者病情并判断预后。研究表明，约50%以上感染性休克患者会出现不同形式的左室功能异常，且右室每搏量也会相应降低[9]。故本研究分析SOFA评分和心肌损伤标志物[心型脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein,H-FABP)和心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)]在评估感染性休克患者预后中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2019年12月我科收治的46例感染性休克患者为研究对象，其中男性26例、女性20例，年龄45～86(69.54±10.35)岁。符合感染性休克的诊断标准[10]，同时满足以下5点：(1)有明确的感染灶存在；(2)体温高于39℃或低于36℃；(3)收缩压低于90 mmHg或较原基础值(发病前静息状态下所测量的血压值)下降的幅度超过40 mmHg，并且持续至少1 h，或者血压依赖输液或药物才能维持；(4)有组织灌注不良的表现，少尿超过1 h或者是有急性神经障碍；(5)血培养有致病微生物生长。纳入标准: 患者均符合上述感染性休克的诊断标准，临床表现为持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管收缩药物维持平均动脉压≥65 mmHg，血乳酸>2 mmol/L。排除标准：(1)既往存在严重的心、肝、肾或内分泌系统疾病；(2)合并恶性肿瘤；(3)除感染外其他因素所致休克；(4)临床资料不全者。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者或家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 分组方法 以确诊后28 d为观察截点，将因感染性休克或其并发症而死亡的20例患者作为死亡组，存活的26例患者作为存活组。

1.3 一般临床资料的收集 患者入院后，收集其年龄、性别、感染部位，以及入院时的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率、血常规，及治疗前的外周血降钙素原及C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平等临床资料。

1.4 心肌损伤标志物的检测 于确诊后48 h内抽取患者外周静脉血3 mL，常规4 000 r/min离心10 min获取血清，应用全自动化学发光仪检测血清H-FABP及cTnI水平，同一患者如在确诊后48 h内行多次检验，则结果取最高值。

1.5 SOFA评分 记录所有患者确诊后第1天和第2天的SOFA评分，取最高值。分值越高提示病情越重，预后越差。

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例数(百分数)表示，组间比较用χ2检验；符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组设计t检验，不符合正态分布的计量资料以[M(Q1，Q3)]表示，组间比较用秩和检验(Mann-Whitneyu检验)。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析血清H-FABP、cTnI水平、SOFA评分及三者联合预测感染性休克患者预后的价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般临床资料的比较 两组患者的性别、感染部位、MAP、心率、降钙素原、外周血白细胞计数、CRP等临床资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；但死亡组患者的年龄大于存活组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

2.2 两组患者心肌损伤标志物及SOFA评分的比较 死亡组患者血清H-FABP、cTnI水平及SOFA评分均高于存活组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者心肌损伤标志物及SOFA评分的比较

2.3 血清H-FABP水平、cTnI水平、SOFA评分及三者联合预测感染性休克患者预后的ROC曲线分析 血清H-FABP、cTnI水平及SOFA评分均可以有效地预测感染性休克患者确诊后28 d的死亡情况，而三者联合的ROC曲线下面积更大，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、图3。

表3 各指标预测感染性休克患者预后的ROC曲线分析

图3 各指标预测感染性休克患者预后的ROC曲线

3 讨 论

感染性休克是临床常见的休克类型，治疗难度大，病死率高，而且随着人口老龄化加剧，超过60%的ICU患者为65岁以上，而老年患者基础疾病多、营养不良、免疫力低下，故中老年感染性休克患者的病死率更高[11]。本研究结果也显示死亡组患者的年龄高于存活组(P<0.05)。

心脏是脓毒症所致多器官功能障碍的主要“靶器官”，故心功能不全在感染性休克患者中十分常见。而心功能不全与心肌线粒体功能障碍及基因表达异常有关[12]。感染性休克患者高病死率与心肌损伤具有明确的相关性，伴心功能不全者病死率明显高于不伴心功能不全者[13]。因此，寻找可靠的生物标志物，识别早期心功能不全，对于感染性休克的预后判断具有十分重要的指导价值。H-FABP是广泛存在于心肌的可溶性小分子胞质蛋白。正常情况下，人体血浆中不含有H-FABP或含量很少；当心肌细胞受损时，H-FABP可快速释放到血中，因此，检测血中的血清H-FABP水平有利于心肌损伤的早期诊断、治疗[14]。研究显示，外周血H-FABP水平可准确地反映脓毒症患者的心肌损伤程度，且其水平与N-末端脑钠肽前体水平、急性生理及慢性健康系统Ⅱ评分呈正相关[15]。cTnI是反映心肌损伤的特异性生物标志物，其仅存在于心肌部位，相对分子质量小于肌酸激酶，更容易从心肌细胞中弥散出来，具有组织特异性高、诊断窗口期长等特点[16]。SOFA评分是常用的反映器官功能衰竭的评分，包括呼吸、凝血、肝、循环、神经、肾六大系统，分值越高，病情越重，预后越差[17]。因此，本研究分析以上两种心肌损伤标志物以及SOFA评分与感染性休克患者预后的关系。结果显示，以确诊后28 d为观察截点，死亡组的血清H-FABP、cTnI水平与SOFA评分均较存活组高(均P<0.05)，提示确诊早期血清H-FABP、cTnI水平与SOFA评分越高者，预后可能越差。进一步行ROC曲线分析，结果显示，血清H-FABP、cTnI水平与SOFA评分均能有效地预测感染性休克患者28 d的预后，其中三者联合的预测价值最高，但差异无统计学意义。

综上所述，确诊早期SOFA评分以及心肌损伤标志物H-FABP、cTnI水平在感染性休克患者预后评估中均具有一定的价值，这3个指标的值越高，患者的预后越差，且三者联合时的预测效能可能最佳。因为本研究样本量较少，结果可能存在偏差，今后仍需要大样本、高质量的随机对照研究进一步证实所得结论。