医共体管理下的社区药学服务模式探讨

张玉方 陈泓竹 冉 黎

(重庆市红十字会医院（江北区人民医院）药学部 重庆 400020)

县域医疗服务共同体，简称医共体，是以县级医院为龙头，通过行政力量整合县乡医疗卫生资源，促使区域内医疗资源流动，从而解决医疗资源利用率偏低，管理效率低下的问题[1]。随着国家对医疗体系的深化改革与社区医疗建设的不断推进，社区药学服务，作为医共体中重要的组成部分，将成为医疗卫生服务建设的重点，在维护社区居民健康中扮演着越来越重要的角色。社区药学服务是指药师运用药学专业知识为社区居民提供与药物治疗相关的服务[2]。服务主要以社区居民的健康需求为导向，通过优化社区医疗资源，实现社区医疗、保健、健康宣贯、疾病预防的体系化与集成化，将“小病”在社区药学服务阶段得到解决，进一步优化医疗资源层次化分配，提高医共体管理水平。

对比国外社区药学服务发展情况[3][4][5]，我国的社区药学服务尚处于初始阶段，社区药学研究力量亦较薄弱，缺乏必要的临床用药指导、用药评价及不良反应监测，药学服务的开展存在一定困难[6]。具体表现在以下五个方面[7]：1.药学服务需求迅速增加：随着人的自我保健意识和健康意识增强，患者对社区药学服务的需求也在迅速增高；2.服务模式落后：绝大多数的药师主要从事药品的调剂、供应工作，仅有极少数的药师从事与临床药学相关的服务；3.技术人才配置低：社区药师临床知识储备不足，药学服务能力普遍较低[8]；4.缺乏社区药学服务标准或规范：社区药师未进行规范化培训，缺少必要的知识体系和临床思维；5.社区药学服务对象不够精准：目前很多社区药学人员的服务仍固定在“划价、调配、发药、窗口咨询”的传统工作模式上，对常见病、慢性病及多发病的合理用药知识掌握不够，与患者缺少沟通和交流，缺乏药学服务意识[9]。

一、医共体管理下的社区药学服务模式

结合医共体的优势，医共体社区药学服务有如下三种常用模式：临床药师下沉社区，义诊、指导社区药师；临床药师对社区进行远程药学服务；临床药师参与家庭医师签约服务团队。

（一）临床药师下沉社区，义诊、指导社区药师

2018年国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发了《关于加快药学服务高质量发展的意见》[10]，其中明确提出将药学服务延伸至基层医疗卫生机构等。具体内容包括：建立医共体分级诊疗机制，在区域内统筹确立各药学服务机构定位，推进药学服务向基层下沉，实施以基本药物为基础，慢性病长期病为主要对象的社区医疗建设，通过临床药师下沉社区，义诊、指导的方式提升社区医疗水平与医疗队伍整体素质，实现医共体内药学服务的连续化、同质化，推动我国医疗体制改革与医疗管理水平。

（二）通过“互联网+”信息技术平台提供药学服务

2015年7月，国务院印发《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，意见中指出要加快推进医疗卫生信息化建设，基于互联网技术来拓宽医疗服务广度与深度，促进信息技术与医疗服务的充分融合，探索出新的医疗服务模式。2016年4月中国药学会发布了《药师通过互联网提供药学服务指南（征求意见稿）》[11]，2018年4月，国务院办公厅出台《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[12]，互联网信息技术成为了医疗服务发展的重要载体，建立健全“互联网+医疗”的服务模式已经是时代发展的必然趋势与医疗行业改革的必然需求。因此远程药学服务模式在政策导向与信息技术支撑下应运而生，即利用互联网信息技术，搭建区域医共体服务平台，将医共体内医疗机构的服务要素按照采购供应、人员培训、医诊信息数据、管理与考核等模块进行资源共享，并通过数据化的方式对管理效率与管理成果进行分析，从而实现区域内人员协同化、信息共享化、管理透明化、医疗资源配置合理化等目标。

（三）临床药师参与家庭医师签约服务团队

家庭药师（family pharmacist，FP）最早起源于20世纪60年代的美国，是指临床药师通过签约的形式向患者（尤其是慢性疾病患者）提供药物治疗管理（MTM）的药学服务[13]。2018年4月2日，国家卫生健康委员会办公厅发布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》[14]，明确指出家庭医生签约服务可采取团队服务形式，团队可加入药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等。这将是我国社区卫生服务工作的新方向，也意味着社区药学服务进入一个新时期。传统的家庭医生团队，主要以医生+护士的模式，缺乏药师的配备，患者的药学服务需求得不到满足[15]。但在国家相关政策的支持下，临床药师也逐渐加入家庭医师签约服务团队，全国范围内也形成了一系列典型的发展模式，如上海市“1+1+1”签约组合、厦门市“三师共管”签约服务模式等[16]。临床药师加入社区家庭医师签约服务团队，建立患者用药档案，定期入户随访、评估病情，为患者提供药物治疗管理、药学咨询与用药指导、合理用药及科普宣教、家庭小药箱管理、过期药品处理等服务[17]。

二、医共体管理下社区药学服务模式对比

（一）义诊模式发展较成熟，但医共体内药学服务规范与标准尚未完善

临床药师义诊、指导社区药师模式通过医共体牵头医疗机构内的临床药师对口支援、下沉社区，传授新的专家共识、用药理念，指导社区药师合理用药[18]。同时，定期对社区医疗机构药师进行培训、考核，提高社区药师的专业知识水平。由于上级医院对医共体内医疗机构具有统一管理权，因此可以规范医疗机构内的药学服务流程，将有效提高社区医疗机构的药学服务质量。除此之外，牵头医疗机构的临床药师走进社区，为患者普及合理用药，增加患者对社区药师的信任度。患者回到社区后不仅仅是窗口拿药，也可以得到同质化的用药指导。在药师的指导下用药，患者特别是慢病患者按时服药，用药依从性提高，不漏服、不乱服、不无故停药，病情得到很好地控制，计划外就诊和再入院次数就将减少[19]。另外该模式是医共体下社区药学服务的传统模式之一，已进行长时间的改进与完善，由上层医疗机构按照区域医共体实际情况统筹安排医疗资源，体系较为成熟，经检验的确提高了社区医疗管理水平与资源共享效率。

但该模式现阶段仍存在许多不足。由于医共体药学服务规范与标准尚未完善，药品供应数据库并未统一，处方审核的规则仍需时间进行规范与补充，导致了临床药师不能依据具体标准进行诊断与药物调配，对社区药师的指导也会出现差异，进一步影响培训与指导效果。而从受诊人员的角度看，也容易产生不必要的误解与信任危机，社区医院将存在舆论与公共关系风险。另外，该模式对驻社区临床药师依赖性强，而我国现阶段临床药师数量缺口较大，素质参差不齐，受组织单位的限制，下沉社区的服务时间有限，导致社区药学服务质量波动较大，不能满足长远发展的需求。

（二）“互联网+”同质化服务统一医共体内药学服务标准，但受区域信息化发展程度制约

“互联网+”信息技术平台提供药学服务模式能够利用信息技术数据化、可视化、交互化、协同化的特点，充分整合医共体内部医疗资源，优化区域资源配置，使区域医疗服务迅速实现同质化。其同质化优势主要体现在采购供应链的同质化、医疗人员素质的同质化、医疗服务管理同质化、信息交互同质化[20]。

采购供应链的同质化使得医共体内部各级医疗机构能够通过信息技术迅速实现药品供给目录统一，实现药品的集中采购、供应、发放，建立分级药品台账制度，高效整合药物资源，使医共体内部各级医疗机构的药品实现统一，为药学服务提供物质保障，使药学服务具备了分级诊断的可行性与可持续性。解决了由于医联体内部药品服务不统一带来的社区医院治疗持续性、患者用药依从性、药物使用不统一的问题。

医疗人员素质的同质化可以解决目前医共体内部各级机构药师人员不足、素质参差不齐的问题，为医疗服务同质化提供人才基础。上级医院临床药师能同时对多个社区的药师进行指导培训，如远程网上审方、远程药品调配，远程药学查房等，无需亲自到社区。也便于开展各类网上学习与再教育，经验交流会等。各级医疗机构的学习机会大大增加，便于缩小与医共体牵头单位的人才差距，也更方便发挥医共体牵头单位的人才引领作用。

医疗服务管理同质化则利用信息技术医共体内部制定统一的药学服务标准与规范。包括药品服务项内容、药品服务管理流程、药品服务用药规范、处方审核流程与规范、药学服务考核标准等。管理的同质化是药学服务最核心的内容，直接关系到药学服务同质化程度，是衡量药学服务同质化进程的重要标准。从患者的角度来说，管理同质化是促使其继续接受社区医疗诊断，保持药物依从性、信任基层医疗机构的重要因素。从药学服务体系建设方面看，管理同质化则是推进医共体分级诊断的重要动力，能促进基层医院建设，完善医共体各级机构建设。

信息交互同质化则实现了医共体内部信息共享，打通各级医疗机构协同药学服务的渠道，便于医共体牵头医院整合药学资源，制定医共体药学服务体系，明确各级机构的服务内容与管理职责，同时积累医共体各类服务数据，分析用药效果、患者治疗档案、咨询、信息接收率、宣贯培训等服务指标，便于反馈药学服务成果，决策医共体整体发展布局。

但“互联网+”信息技术平台模式由于起步较晚，受信息技术发展速度与信息化程度不足的影响，在构建一体化药学服务机制上存在很多不足。远程服务易受到网络影响，网络不佳或系统崩溃将影响药学服务效率；网络安全保障落后，网络医疗系统易遭受不法人员攻击，造成医疗服务信息泄露；目前我国信息化发展存在差异，偏远地区信息化程度低，各区域发展不平衡，导致远程服务不能全面普遍进行，以致于药学服务不能在各区域同等程度的开展。

（三）家庭药师签约模式持续深入基层药学服务，但目前尚未普及

临床药师参与家庭医师签约服务团队模式通过与社区居民签约的方式持续深入地扎根于基层医药服务，对社区居民的健康情况、疾病诊断、居民用药意识、药后效果反馈有着最直接的关系[21][22]，是最基础最紧密的药学服务模式。因此,在社区开展药学服务最适合采用该种模式。另外，家庭医师服务模式将药学服务扩展到以家庭为基础单元的社区中，将大大普及药学服务比例，提高居民整体健康意识与疾病防控效果，将大部分疾病消灭在初期，能从整体上节约医疗资源。从医共体发展角度来看，家庭医师服务模式能得到最准确最全面的患者治疗信息，为医共体体系建设与医疗服务改革提供基础数据。另外，该模式对慢性疾病的预防诊断治疗具备天然优势，能够持续跟踪了解患者病情发展、用药效果。

由于现阶段家庭医师签约服务模式尚未普及，社区基层居民对该模式尚不了解，对医共体着力推广的家庭医师签约模式在心理上存在抵触情绪，家庭医师进社区的方式仍需要进一步引导与宣贯；此外，家庭药师工作范围不明确，药师的工作内容与家庭医师有所重合，导致家庭药师与医疗机构在医疗服务中存在功能重合的情况，不能充分解放家庭药师的服务优势；另外，家庭药师素质参差不齐，不能够获得社区居民的普遍信任，家庭药师在医疗诊断中的话语权偏低，地位低下；家庭医师服务模式涵盖范围有限，目前主要包括居民健康宣贯、疾病预防、慢性病诊断等方面，提供的药学服务内容有限。

（四）根据信息化发展程度、社区居民用药意识等，不同区域开展相适合的药学服务模式

通过对比三种医共体药学服务模式，可以分析出三种模式均存在各自显著的特点。临床药师义诊、指导社区药师模式是目前最普遍最传统的模式，体系较为完善，能够发挥医共体资源合理配置，实现资源整合，但管理成本过高，效率较低，受我国医疗资源不足影响，很难长时间推广；“互联网+”信息技术平台提供药学服务模式是时代发展的必然需求，代表了医共体发展模式的最新方向，将极大促使医共体药学服务同质化，但体系建设尚不完善，各区域发展不平衡，医疗服务管理需要积累更多经验案例；临床药师参与家庭医师签约服务团队模式是最基础最紧密的药学服务模式，适合在社区进行推广，对基础疾病、慢性疾病的预防诊断具备天然优势，但受国内社区现状发展缓慢，在药学服务上存在局限性。

因此，综合三种服务模式的特点，我国现阶段医共体下药学服务模式应在高新技术区域着力发展“互联网+”信息技术平台模式，充分发挥信息技术优势建设医共体药学服务的信息化载体，积累信息化建设案例，以便推广学习；而传统地区则通过进一步改善临床药师义诊、指导社区药师模式，完善医共体药学服务管理，探索出医共体医疗服务的体系建设模型；而在社区层级，推广临床药师参与家庭医师签约服务团队模式，将基础疾病与慢性疾病作为切入点逐步完善社区层面的医疗服务建设。通过信息化载体建设、医疗服务体系建设、社区医疗服务三个方面的侧重发展，改进我国医共体管理下的社区药学服务模式。

三、结束语

随着我国医疗体制改革，加快推进分级诊疗，社区卫生服务中心随之得到快速发展，但现阶段我国社区药师数量、学历、资历、专业知识水平及专业实践能力不足，无法胜任当前的社区药学服务。医共体通过行政力量整合县乡医疗卫生资源，统一管理医疗机构内收支、药品采购、医保结算，医共体内医疗资源相互流动。因此，牵头医疗机构可以利用医共体管理加强对基层医疗机构的指导，促进药学服务向基层社区下沉，提高社区药师的药学服务质量。

由于现阶段的三种社区药学服务模式各有其优缺点，因此在不同的区域需采用不同的药学服务模式。在高新技术区域着力发展“互联网+”信息技术平台模式，充分发挥信息技术优势建设医共体药学服务的信息化载体，积累信息化建设案例，以便推广学习；而偏远、信息化程度低的地区由于交通闭塞，往来不便，则通过进一步改善临床药师义诊、指导社区药师模式，完善医共体药学服务管理，探索出医共体医疗服务的体系建设模型；在社区层级，对文化程度、健康意识普遍较高的社区，推广临床药师参与家庭医师签约服务团队模式，将基础疾病与慢性疾病作为切入点逐步完善社区层面的医疗服务建设。通过信息化载体建设、医疗服务体系建设、社区家庭服务三个方面的侧重发展，改进我国医共体管理下的社区药学服务模式。此外，我们同时要善于学习先进的社区药学服务模式，不断改进，这样才能真正提高我国的社区药学服务质量。