清代医家黄元御“因寒致痔”理论探析

林千棋 石 荣 王 菁*

(1.福建中医药大学 福建福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院 福建福州 350001)

黄元御（1705-1758年），清代著名医学家，平生共有《四圣心源》《素问悬解》《金匮悬解》《伤寒悬解》等11部著作存世，其中《四圣心源》为其集大成之作。笔者根据其代表作《四圣心源》卷九《痔漏根源》进行整理，发现黄元御以其“一气周流，土枢四象”的思想，结合人体气化升降理论，创新地提出了“因寒致痔”的理论，对痔病的病因病机有了新的阐述。笔者结合古代医籍和现代临床理论实践进行探析，以启众人临床诊疗之思路。

一、一气周流，丙火陷金

中医的气化理论根源于《黄帝内经》，《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老己；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”[1]。气化指的是气的运动变化。气的运动变化包含着两种涵义，一是指六气“风、寒、暑、湿、燥、火”的运动变化的总称，二是对人体脏腑功能、活动及物质代谢的高度概括。黄元御的“一气周流理论”特指以“升降出入”为特点的气的运动方式。同时，黄元御推崇“天人相应”理论，以“天人一也，未识天道，焉知人理”[2]为主旨，“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”[2]为脉络，将五脏六腑之功能与天地阴阳的升降出入结合起来。黄元御十分重视“气化理论”，他认为五行只是具有特点的气的运动形式。“方其半升，未成火也，名之曰木……方其半降，未成水也，名之曰金”[2]。故木、火、金、水亦只是中气（土）在阴阳升降之下的不同表现。脾升则心、肝各随其升，胃降则肺、肾亦随其降，是以阴阳五行“如环无端”。李东垣云：“中气能分阴阳，中有水火之异能”[3]。黄元御在《黄帝内经》《脾胃论》《兰氏秘藏》等基础上，结合整体观念，提出以气机的升降来区分阴阳的独特的学术理论，谓之“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”[2]，创造性地阐述了升为阳，降为阴的动态阴阳平衡观点，学术界称之为“一气周流，土枢四象”理论。黄元御结合《黄帝内经》与《脾胃论》的阴阳升降理论，提出了半阴、半阳的理论思想，以气的升降辨别阴阳。围绕中气脾胃之升降，以半阴谓肺名金，半阳谓肝名木，以达其大无外，其小无内的“一气周流”的学术理论。是故清末民初著名医学家彭子益亦谓之“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”[4]。

《金匮要略》曰：“少阳有寒者，其人下重便血，有热者，必痔”[5]，对于痔病张仲景认为少阳经有热者，易患痔。《金匮悬解》却云：“小肠有寒者，其人下重便血，有热者，必痔”[6]，黄元御对痔病有不同的理解，他予小肠替代少阳。那么“少阳”与“小肠”在此处是否有等同关联的关系呢？此处“小肠”是指人体的器官还是指小肠经？《脾胃论》曰：“痔与下重便血，皆丙火之下陷火衰而陷者，则下重便血而不痔，火未衰而陷者，则下重便血而痔生”[2]。因此李杲认为丙火陷而未衰，火灼庚金是导致痔疮出现与下重便血的病因。中医传统观点认为手足少阳经与小肠并无直接关系。然《四圣心源·六气解》云：“少阴以君火主令，手少阴心，火也，足少阴肾，水也，水火异气，而以君火统之，缘火位于上而生于下……手少阳以相火主令，足少阳胆以甲木而化气于相火”[2]。结合黄元御天人相应之思想，是故少阴君火，在人为心，手少阴心丁火即是君火，而手少阳即是相火或足少阳化气于相火。黄元御《四圣心源·卷一》云：“五行之中，各有阴阳，阴生五脏，阳生六腑……心为丁火，小肠为丙火……肺为辛金，大肠为庚金”[2]，将人体一身之火划分为心（丁）火及小肠（丙）火，认为“乙木上行而生君火，甲木下行而化相火”[2]，可见黄氏所言君火即为心丁火，而相火则为小肠丙火。由此推断《四圣心源》中所指“君火”即少阴心丁火，而“少阳相火”即小肠丙火。彭子益曰：“惟论中手太阳丙火而化寒水者，升极则降二语，学者不可误认为手太阳之经下降”。是故“小肠”在此并不指代小肠经，而是相火的代称与君火在下焦的体现。黄元御认为一身之气统于肺，一身之血藏于肝，而一身气血之升降归于脾胃升降枢纽之用；而戊土为胃，降则诸气皆降；己土为脾，升则血随气升而诸血皆升。或因他病而致寒湿伤脾，脾气不升，肝木郁而下陷，小肠相火陷于魄门，郁而生热，移热大肠；而现于大便，凝血为腹中血块，流血则为痔，此痔之所由生也。是故小肠有热者，必痔，而小肠有寒者，以寒迫相火移位于魄门，亦痔。

二、司外揣内，因寒致痔

从《四圣心源》各篇，我们试着探析痔与寒的关系。“经血陷流，习为熟路……时常滴漏，则为漏病”。从黄元御的描述中我们可以得知，其以痔疮出血、血出淋漓不尽为主要症状来命名“漏病”，是故《四圣心源》中的“痔漏”其实是以出血为主要特点的“痔”。纵观《痔漏根源》黄元御分别从经络、脏腑、气血、气机的角度阐述了他对“痔漏”病因病机的理解，其核心思想归纳为一句话，“要之，痔家热在魄门，而脾与小肠，无不寒湿”[2]。

（一）从经络

从经络角度，“痔漏者，手太阳之病也”。“手太阳病则丙火下陷，不上升而化寒水，是以小肠有热。五脏六腑，病则传其所胜，以丙火而化庚金，是以移热于大肠。魄门处大肠之末，丙火传金，陷于至下之地，是以痔生于肛也”。是故寒湿困阻，则手三阳经病，因此气机下陷最终无法发挥本身升清阳之作用。在黄元御“一气周流”的理论下，由阳转阴，是以丙火传金，陷于至下之地，而痔生于肛也。

（二）从脏腑

从脏腑角度上，“然病在于二肠，而究其根源，实因于脾”[2]，又“以过饱伤脾，脾气困败，不能消磨，水谷莫化，下趋二肠，而为泄利……泄则脾与二肠俱陷，丙火陷于肛门，此痔病所由生也”[2]。因此，看似痔漏是因为大小肠的相火下移，实则因中气衰微，升降窒塞，君火失明，相火失位所致。

（三）从气血

从气血角度上“血藏于肝，而肝血之升者，脾土之左旋也……脾土湿陷，则肝木下郁而血不上行……凝则为虑瘕，流则为沉痔。沉虑者，皆肝血之下陷，无二理也”[2]。脾升方能带动肾水温升而化木，故说脾为生血之本，同时因肝木即肾水之温升者，故肝血温暖而性生发[7]。结合中焦脾胃健运为枢，肝升肺降为机，胃气一降，诸气皆降，脾气一升，则诸血皆升也。

透过从经络基本的巡行走向、脏腑以“中气如轴，四维如轮”的阴阳循环，气血中脾升胃降、肝升肺降的理论等方面的外在表现，皆可以发现黄元御对于痔病有着新的认知。其以中焦寒湿困遏脾土，致肝木气机郁遏而血不上行，则下流为沉痔作为痔病的病机。且“此病一成，凡遇中气寒郁，则火陷而痔发……即其痔发肛热之，皆其寒湿内作之会，而医工不知也”[2]。黄元御认为每次遇见中焦寒郁，则丙火下陷而发痔漏。因此，无论痔疮表现的是怎样的一派“热像”，它的病因是寒邪困于中焦（脾土），影响气机“阴阳升降”，而致“丙火陷于魄门”与“血沉于下焦”。

三、见微知著，以方测证

在《四圣心源·痔漏根源》卷尾，记载专治痔病肿痛下血的茯苓石脂汤，方由干姜（二钱）、甘草（二钱）、茯苓（三钱）、桂枝（三钱）、丹皮（三钱）、芍药（四钱）、赤石脂（三钱）、升麻（一钱）组成，方后附言：“肛热加黄连，木燥加阿胶”[2]。以方测证：本方以干姜为君药，赤石脂、茯苓为臣药，丹皮、芍药为佐药，桂枝、升麻、甘草为使药。黄元御用茯苓取其气淡味淡之意，通利三焦水湿之功，干姜配赤石脂取《伤寒论》桃花丹之意，干姜守而不走，共筑补益中阳，聚阳于中之用。赤石脂性温，涩肠收敛。取其二药收敛中焦阳气。桂枝配升麻，升麻性微寒味辛，既可升提下焦阳气，又有凉血之用，故其可发下焦“阴中之热”，桂枝性温味辛，作为引经药有升中焦阳气致上焦之用，两药相须为用，共调相火下陷之机。芍药配丹皮，白芍性微寒、味苦酸，为味厚气轻之品，有生津补阴之功。丹皮性微寒，味苦辛，既可凉血又可活血，有凉血散淤之功，故两药配伍既可促进肝气调达，又不恐耗血动血。甘草调和诸药，共助中气斡旋之意。而中气升降的机能，也可以帮助肝血的温升、肺气的肃降，充分阐明了中气如轴、四维如轮[8]。全方无一味传统意义上的清热利湿药，而解痔病下焦“阴中之热”之机，充分体现了黄元御“因寒致痔”的学术思想，为后世医家的临床诊疗提供了新的思路。

清代著名医家叶天士在《临证指南医案·卷五·湿》中记载：“阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。生白术、附子、干姜、茯苓”[9]。故其以温阳散寒、祛湿止血为治法，治疗痔病与便血。在继承与发扬叶天士的学术思想后，清代温病大家吴鞠通的《温病条辨·下焦篇·寒湿》记载：“按痔疮有寒湿、热湿之分……但载寒湿痔疮下者，以世医但知有热湿痔疮下血，悉以槐花、地榆从事，并不知有寒湿之因……故因下焦寒湿而类及之”[10]。“湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之”[10]。故叶天士与吴鞠通即使在温病盛行的清代时期，同样在其临床实践中意识到存在因小肠寒湿或中焦寒湿导致的寒湿型痔疮，并以之取方，予术附姜苓汤等温阳健脾、止利止血治疗痔病；这与黄元御的茯苓赤石脂汤有异曲同工之妙。

痔病虽然是下焦局部的病变，但仍然与人体之经络、脏腑、气血及阴阳的紧密联系。黄元御基于《黄帝内经》《脾胃论》等经典古籍对痔病的理解，结合自己“一气周流，土枢四象”的学术思想，继前人之绝学，开创性地提出了“因寒致痔”的学术理论。以中焦寒湿，斡旋失常，丙火下陷，移热于魄门为病机，以温中燥湿，条畅气机为治法，兼顾（肝）左升（肺）右降的气血升降，以救痔家之疾苦。综上所述，寒则阳损，湿则气滞，水寒土湿正是一气周流郁滞为病的主要原因[7]。在临床上治疗肛肠疾病，特别是“痔病”，不仅有常见的湿热下注型，还可见寒湿困阻型、脾虚湿困型。医者不可单纯依靠个人经验与辨病论治，应结合患者四诊信息、个人体质及所患的特殊疾病进行辨证治疗。笔者认为，黄元御“因寒致痔”的学术思想不仅完善了痔病的病因病机，而且为后世医家提供了治疗痔病的新的诊疗思路，值得众人探析与研究。