冠心病射血分数中间值心力衰竭患者经皮腔内冠状动脉介入治疗术后效果分析

徐以康，杨 洋，刘 旭

（沈阳医学院附属第二医院心血管内科，沈阳 110002）

流行病学调查显示，中国35岁以上居民慢性心力衰竭的患病率为1.3%，患者约890万[1-2]，5年病死率约42%，与某些恶性肿瘤相当[3]。慢性心力衰竭具有病情复杂、花费巨大、疗效较差和预后不良的特点[4]，已成为临床研究的热点。欧洲心脏病学会《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》于2016年首次将心力衰竭分为射血分数中间值心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）、射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）、射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）3种亚型。其中左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）介于40%～49%，称为HFmrEF[5]。随后《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]也采纳了上述分型。研究[7]发现，上述3种亚型间会相互转换，特别是在疾病确诊的第1年，且转换为HFrEF的患者预后差[8]。因此，早期识别HFmrEF并积极干预，患者会有更好的远期预后。随着介入技术的出现和发展，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）也逐渐应用于冠心病HFmrEF患者，在药物治疗的基础上行PCI治疗的有效性有待进一步研究。因此，本研究通过比较两种治疗方式，来评估在药物基础上使用PCI治疗冠心病HFmrEF患者的疗效，以期为疾病治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年1月沈阳医学院附属第二医院心血管内科住院治疗的101例冠心病HFmrEF患者临床资料，根据其意愿将56例接受PCI的患者纳入PCI治疗组，45例不接受者纳入单纯药物治疗组。收集两组患者的性别、年龄、身高、体质量、是否吸烟、有无糖尿病、高血压、高脂血症、脑卒中、陈旧心肌梗死病史，有无冠心病家族史及心血管疾病药物治疗情况。检查并记录入院期间血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质及左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、LVEF、N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》，纳入符合HFmrEF亚型诊断标准的患者[6]；2）年龄18岁及以上；3）同意行冠脉造影检查，有行PCI手术指征。排除标准：1）其他原因引起的心力衰竭（如心脏瓣膜病、先天性心脏病、高血压、甲亢、贫血等）；2）有急、重症感染、创伤或重大肝肾功能障碍的患者；3）消化道大出血、脑瘫、急性脑卒中、严重免疫系统疾病、恶性肿瘤及重度甲状腺功能障碍等患者；4）既往接受冠脉支架植入术或冠状动脉旁路移植术；5）3个月内发生急性心肌梗死者；6）妊娠、哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

所有患者给予口服药物治疗：使用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片或瑞舒伐他汀钙片、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor enkephalin enzyme inhibitors，ARNI）、醛固酮受体拮抗剂（aldosterone receptor antagonists，ARA）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor antagonist，ARB）、呋塞米、β受体阻滞剂等药物进行治疗。术者根据冠脉病变结果来判断是否联合使用硫酸氢氯吡格雷片或替格瑞洛片。PCI组在口服药物的基础上行PCI，PCI手术成功标志：靶血管残余狭窄程度＜20%，靶血管冠脉血流分级可达TIMI3级，且手术期间未发生严重并发症。术者根据患者冠脉的病变情况，术中或术后酌情给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、PCI术后常规给予口服药物。

1.4 观察指标

收集患者治疗前及治疗1年后复查的LVEDD、LVEF、NT-proBNP、6 min步行试验数据，追踪收集治疗1年后两组患者的临床事件，包括：出血（包括颅内出血、消化道出血、腹膜后出血）、非致死性心肌梗死、再发心绞痛行PCI治疗、心衰再住院、全因死亡。根据世界心脏联盟、欧洲心脏病学会、美国心脏协会、美国心脏病学会于2018年联合制定的第4版心肌梗死定义，来确定非致死性心肌梗死及支架内再狭窄的诊断[9]。按照学术研究联合会共识来评估是否再行PCI治疗[8]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较使用t检验；不符合正态分布，以中位数和四分位数[M（P25，P75）］表示，组间比较采用U检验；计数资料以频数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

治疗前两组患者的年龄、性别、身高、体质量、疾病史、LVEDD、LVEF、NT-proBNP差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者治疗1年后心功能各指标比较

治疗1年后，两组患者NT-proBNP值均较治疗前降低，且PCI治疗组的低于单纯药物治疗组（P均＜0.05）；两组患者LVEF较治疗前均升高，且PCI治疗组高于单纯药物治疗组（P均＜0.05）；两组患者LVEDD较治疗前下降，治疗后PCI治疗组LVEDD值低于单纯药物治疗组（P均＜0.05）；两组6 min步行距离均较治疗前增加，治疗后PCI治疗组6 min步行距离高于单纯药物治疗组（P均＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗1年后心功能指标比较

2.3 两组患者治疗1年后临床事件比较

治疗1年后，心衰再住院率、全因病死率、非致死性心肌梗死发生率、再发心绞痛行PCI治疗发生率差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗1年后临床事件比较[例（%）］

3 讨论

HFmrEF是2016年欧洲《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中初次将其单独分出的一种亚型，我国在2018年心力衰竭指南也对此概念进行更新和阐述，其病理生理学特点、临床特征和治疗方法有待进一步研究。王华等[10]开展的中国心力衰竭流行病学调查研究发现，住院HFmrEF患者中最常见的病因为冠心病，高达60%。而缺血性心肌病患者中，以HFmrEF亚型最为常见[11-12]。针对冠心病HFmrEF患者，给予抗血小板、抗心衰等常规药物治疗，在一定程度上能够缓解其心力衰竭的症状，提高患者的生活质量，并帮助改善预后，但药物治疗对心肌功能恢复存在局限性，心力衰竭的病死率仍高居不下。冠心病HFmrEF患者和HFrEF患者发生心肌缺血事件风险比例更高，同时具有更高的心脏性猝死风险[13-14]。心衰患者常伴随一定数量顿抑、冬眠心肌，早期积极行冠脉血运重建治疗，及时改善心肌供血，不仅能阻止心肌细胞继续缺血坏死，同时能挽救心肌顿抑和冬眠的心肌细胞，进而阻止甚至逆转心室重构，从根本上解除冠心病合并心力衰竭患者的病因，更有利于缓解患者心衰症状，有更优的临床预后。在老年慢性心衰患者中，HFmrEF占比约为30.3%，老年患者年龄偏大以及共病的特点[15]，给外科行冠脉搭桥术治疗带来了挑战。PCI是冠脉血运重建治疗的另一个重要方法，与外科冠脉搭桥术相比较，PCI具有创伤小、血管开通率高、手术时间短、患者术后恢复快、手术重复操作易行、费用低等优势。因此，PCI是治疗冠心病HFmrEF亚型患者的重要措施。

本研究收集并分析101例冠心病合并HFmrEF患者的1年的随访资料，根据患者意愿采取PCI术治疗或单纯药物治疗。1年后评估两组不同治疗方式患者的心功能指标、临床事件情况。治疗1年后，两组LVEDD、NT-proBNP、LVEF、6 min步行试验结果均优于治疗前，提示冠心病合并HFmrEF患者采用PCI术治疗或单纯药物治疗，均能改善心功能，抑制心室重构。两组间NTproBNP、LVEF、LVEDD、6 min步行试验距离比较，PCI术治疗组较单纯药物治疗组改善显著，提示冠心病合并HFmrEF患者采用PCI术治疗策略对心功能改善、心室重构逆转更优于单纯药物治疗组，与史慧婷等[16]对冠心病合并HFmrEF患者行PCI术治疗后随访的结果一致。记录1年内两组非致死性心肌梗死发生、再发心绞痛行PCI治疗、心衰再住院、全因死亡等临床事件，结果显示PCI治疗组的非致死性心肌梗死发生率、再发心绞痛行PCI治疗发生率、心衰再住院率、全因病死率发生率较单纯药物治疗低，提示对冠心病合并HFmrEF患者采用PCI术治疗比单纯药物治疗能进一步降低非致死性心肌梗死率、再发心绞痛行PCI治疗率、心衰再住院率及病死率。高曼等[17]研究表明，HFmrEF患者发生急性心肌梗死，行PCI术对患者进行冠脉血运重建治疗后，LVEF恢复至50%以上的患者，其不良预后发生风险降低。胡锋等[18]针对缺血性心肌病住院患者的研究同样发现，HFmrEF患者接受PCI治疗后，其生活质量和治疗效果更好。

综上所述，冠心病合并HFmrEF患者在常规药物治疗基础上行PCI治疗，可进一步改善患者近期预后，有更优的临床疗效，具有临床应用价值，值得推广。本研究为单中心、小样本量的干预性实验，样本量有限，随访时间较短，因此，在今后的研究中，应联合多中心，扩大样本量，并设计严格的随机对照试验来验证PCI对冠心病HFmrEF患者各项指标的影响。