基于资源相对价值比率的外科系统护理工作量相对价值表的构建

李梦文，韩斌如，李秋萍

首都医科大学宣武医院，北京 100053

2017 年北京市卫生健康委员会关于《北京市优质护理服务评价标准（2017 年）》的通知中明确要求二级及以上医院需进行护理工作量评价改革，应建立基于护理技术难度、强度、风险度的绩效考核方案[1]。护理工作量是指护理工作各相关活动的时间量，包括体力、脑力的消耗，以及护理活动的风险度、技术难度等，其准确评估有利于合理进行人力资源的配置和公正绩效考核管理[2]。目前，国内外护理工作量测量方法[3-5]主要包括计数法、计时法、病人分类法、加权负荷法等，但鉴于以上测量方法主要侧重于单一维度的评估，因而在测量工作量这一复合维度时，往往存在一定的局限性。研究表明，当护理人员的劳动付出与回报不成比例时，不仅会导致护理从业者工作积极性降低[6]，离职率增加，也严重阻碍护理专科水平的提升。因此，如何找到一种基于多维度、具有方便可实施性的工作量测量方法，成为护理管理者持续关注的焦点。以资源耗用为基础的相对价值单位(Resource-Based Relative Value Scales,RBRVS)是指以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，利用多维度的相对值法对护理工作量进行测量[7]。具体内容为：根据操作过程中消耗的资源成本为每项操作项目设置一个相对价值点值(relative value unit，RVU)，该点值最突出的特点为可将医务人员的绩效工资落实在每个操作项目上，充分考虑到每个操作项目的消耗时间、技术难度、风险程度等[8]，能够较好地评价医务人员的工作量。本研究目的为尝试构建基于RBRVS 理论框架下外科系统护理工作量相对价值表，为建立科学、合理的护理工作量测算方法及公正护理绩效考核分配方案提供理论依据。

1 方法

1.1 成立课题小组 本研究课题小组由5 名成员组成，包括主任护师1 名、主管护师2 名、在读研究生2 名。主要负责编制专家函询问卷，确定入选专家标准，依据专家函询结果进行资料整理与反馈，对研究结果进行统计、分析等工作。

1.2 编制量表初稿及专家函询问卷

1.2.1 构建外科系统护理工作量相对价值表初稿

1.2.1.1 项目选择 本研究广泛查阅国内外有关护理工作量测量及RBRVS 量表的论文、专著、应用结果等资料，了解国内外已有护理工作量评价体系及标准的构建过程及内容，以2011 版《临床护理实践指南》为依据，结合沈宇驰等[9]测量得出的常用护理操作项目相对价值表及本院已有的重症病房护理操作项目相对价值表来筛选适合进行外科系统护理工作量相对价值评估的护理操作项目，然后召开小组会议由课题组成员对每项护理操作项目分类及操作性定义进行核对，确定所使用的术语具有清晰、可理解性。

1.2.1.2 量值评估法 本研究采用量值评估法，在RBRVS 理论框架下，借鉴经过验证、适用于我国护理工作量的测量模型[9]，让每位专家从操作时间、体力劳动、脑力劳动、医疗风险4 个维度来综合评估各护理操作项目RVU 点值(总负荷)。通过召开专家小组讨论会及结合临床实践经验，选择“静脉输液(留置针穿刺)”为基准操作，各维度RVU 点值均为100，然后其余操作均将其作为比较对象进行RVU 点值评估，例如“血糖监测”，从评估、准备、采血到整理整个过程，根据自身工作经验，如果操作时间为5 min，在操作时间维度下即填写5；如专家认为血糖监测的体力付出是“静脉输液(留置针穿刺)”的0.5 倍，则体力付出为50；如专家认为血糖监测的脑力付出是静脉输液(留置针穿刺)的0.7 倍，则血糖监测的脑力付出是70；如专家认为血糖监测的医疗风险低于静脉输液(留置针穿刺)，是其

0.4 倍，则血糖监测的医疗风险是40。综合以上4 个维度，专家认为血糖监测总负荷是静脉输液(留置针穿刺)的0.6 倍，则血糖监测的总负荷为60。

1.2.1.3 预调查 在正式函询开始前邀请2 名同时具有临床护理及护理管理经验的专家，针对量表中护理项目体系结构层次的合理性、完备性、指标条目的表述是否明确、全面性、独立性进行评价，根据评价的结果及建议对量表反复进行修改后确定《外科系统护理工作量相对价值表》初稿，包括5 项一级指标及108 项二级指标，具体为护理评估(10 项)、基础护理(12 项)、治疗护理(62 项)、健康教育(8 项)及专科护理(16 项)。

1.2.2 编制专家函询问卷 基于文献回顾、参考目前已有的护理操作项目相对价值表、小组讨论及进行2 名专家预调查形成的函询问卷初稿，包括3 部分。①致专家信：简要说明本课题研究的背景、内容、目的、函询的方法，研究中相关概念的解释、问卷填写说明及回寄时间。②《外科系统护理工作量相对价值表》：包括5项一级指标及108 项2 级指标、每项护理操作项目的操作性定义及RVU 点值4 个评价维度。请专家采用Likert 5 级评分法(非常不重要计1 分，不重要计2 分，一般计3 分，重要计4 分，非常重要计5 分)对每个护理操作项目的重要性进行评分，同时设置修改建议栏和增加项目栏，请专家对条目进行修改和补充。③专家自评表：包括专家的一般资料、专家判断依据及专家对调查内容的熟悉程度评分。专家一般资料包括年龄、性别、工作单位、工龄、学历、专业岗位、行政职务、技术职称等。

1.3 专家咨询

1.3.1 专家入选标准 ①护理管理专家：具有本科及以上学历，副主任护师及以上职称；在综合医院从事临床护理工作10 年以上；现任或曾任外科科室/病区护士长。②临床护理专家：具有本科及以上学历、主管护师及以上职称在综合医院从事临床护理工作8 年以上；具有一定的科研能力，并进行过护理工作量相关研究。本研究从北京市6 所三级甲等医院中甄选15 名具有护理工作量相关领域兴趣，且研究具有丰富工作经验的函询专家。

1.3.2 专家函询方式 本研究以电子邮件的方式共进行2 轮专家咨询。每轮咨询周期为2 周，第2 轮专家咨询时，要反馈给专家第1 轮咨询后的结果。2 轮专家咨询后，按照条目筛选标准及研究小组集体评议后，形成终版《外科系统护理工作量相对价值表》。

1.3.3 专家的积极性和权威程度的量化 专家的积极性用每轮问卷的回收率和专家提出建议的百分率来表示。有效回收率越高说明专家对本研究越关注，积极性越高；提出建议的专家比例越高，说明专家的积极性越高。专家的权威程度系数（Cr）是影响评价、预测结果精度的重要指标，为判断依据系数（Ca）和熟悉程度系数（Cs）的算术平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2。本研究中的判断依据分为理论实践、临床经验、对国内外同行的了解、直观感觉4 个维度，分别赋值大、中、小（1.0，0.8，0.5）。专家熟悉程度分为非常熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不了解5 个维度，分别赋值为1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。

1.4 指标筛选标准 根据专家评分计算出每个条目的重要性评分均值和变异系数（CV），条目筛选标准按照条目相关性赋值[10]均数＞3.5 分、条目满分比＞20%、CV＜0.25，指标评价条目的重要性，并结合专家函询时提出的修改或删除建议，由课题小组讨论后进行修改、增加或删除。

1.5 统计学方法 原始数据应用Excel 2010 和SPSS 26.0 统计软件包进行数据录入及分析。定性资料采用频数、构成比（%）进行描述。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）进行描述。用CV 和肯德尔（Kendall）协调系数值表示专家意见的离散程度，用χ2检验对专家协调系数进行显著性检验。

2 结果

2.1 专家一般资料 本研究经过2 轮专家咨询，共有15 名专家完成此次专家咨询，年龄31～65（38.26±9.16）岁；工龄20～40（23.09±8.46）年；学历：本科占80%，硕士及以上占20%；职称：中级占67%，副高级占20%，高级占13%；15 名专家均从事临床护理工作，其中兼职从事护理管理工作者占73%。

2.2 专家的积极性 本研究共进行两轮专家函询，均回收15 份问卷，专家积极系数为100%，其中第1 轮提出意见的专家人数为9 名，第2 轮为4 名。说明专家对本研究非常重视，积极性高。

2.3 专家的权威程度 由于本研究的两轮专家咨询为同一批专家，专家权威系数两轮一致，因而在本研究中只用一组数据来呈现。专家判断依据为0.84，专家熟悉程度为0.80，权威系数为0.82，一般认为权威系数＞0.70 即为满意水平[11]，本研究专家咨询权威系数为0.8 以上，说明本研究专家函询权威程度较高。

2.4 专家的协调程度 在第1 轮函询中各级指标的CV 为0.09～0.25；第2 轮CV 为0.05～0.30。两轮专家咨询的协调系数见表1。

表1 专家意见协调程度

2.5 专家咨询结果 第1 轮专家函询后条目的重要性均值为3.60～4.80 分，CV 为0.09～0.25，满分比为20%～73%。按照条目筛选标准及专家建议，经课题组讨论，对初稿进行以下修改：本轮专家未对5 项一级指标提出修改要求，二级指标修改如下：删除不符合指标纳入标准，同时专家也认为不必要的5 项操作，分别为助行器使用（协助）、下肢血运测量、胸腔冲洗、腹腔冲洗、中心静脉压监测。删除16 项专家认为不合适的条目；修改表述重复项目1 项，另外增加5 项护理操作项目。具体为：根据专家建议应将“测体温”与“监测并记录生命体征（TPR）”合并，理由为在临床中医生很少独立开具测体温项目。另对各条目语言描述的准确性、每个操作项目RVU 点值评估结果进行分析及修改，形成5 项一级指标及91 项二级指标的第2 轮专家咨询问卷。

第2 轮专家函询后各项指标的重要性均值为4.00～4.93 分，CV 为0.05～0.30，满 分 比 为40%～93%，与第1 轮相比升高。根据指标筛选标准，应删除“导尿操作”项目，但经课题组讨论认为此项操作属于外科病房常规护理操作项目，因而保留该指标。同时1 名专家建议将“血标本采集”修改为“静脉血采集”、将“手术/转科交接（返）”修改为“接术后病人”，理由为应与医嘱开具名称一致，方便进行信息提取，采纳该建议。此外，本轮函询中将第1 轮专家对各护理操作项目的操作时间、脑力付出、体力付出、医疗风险、总负荷的评估点值进行检验后发现呈偏态分布，因而选择综合15 名专家评分后的中位数来呈现每项条目的具体时间及RVU 点值，并在第2 轮函询时请专家对综合后的数据是否合适进行评审。根据专家意见对有关RVU 点值的条目进行以下修改：4 位专家建议延长一般尸体料理时间至40 min，理由为尸体护理主要取决于病人的治疗情况，且外科病人管路众多，需要拔除管路、清除胶带痕迹、填塞伤口等，难以在30 min 内完成，采纳该建议。2 名专家建议将一期压力性损伤换药的总负荷调整为120 点，二期压力性损伤换药调整为160 点，考虑到压力性损伤换药期间需要护士花费较多的专业理论知识及临床实践经验来判断伤口情况，因而采纳该建议。1 名专家建议将经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管调整为50 min，总负荷为600 点，理由为此项操作需要双人合作，且风险度高，经课题组讨论采纳该建议。1 名专家建议将人工气道内吸痰调整至10 min，理由为吸痰前后均需吸入纯氧，占时2 min，采纳该建议。最终形成91 项护理操作项目及对应的RVU 点值，具体内容见表2。

表2 外科系统护理工作量相对价值表

（续表）

3 讨论

3.1 构建外科系统护理工作量相对价值表的必要性及合理性 目前，我国护理工作量测算的方法主要聚焦在单一维度的护理工时或病人分类系统的测算[4]，且内容基本局限于常用护理操作项目，这使得有些护理操作项目中难以测量的知识、体力、技术含量、复杂程度等无法精确体现。国外护理工作量研究虽能兼顾护理操作技术难度及强度的测算[12-13]，但由于护理操作项目定义、具体实施流程、工作环境等的不同，也难以直接用于我国。因此，构建适用于我国的多维度护理工作量测算方法显得尤为重要。本研究严格按照方案构建标准，通过成立课题小组、广泛回顾国内外相关文献并以2011 版《临床护理实践指南》及常用护理操作项目相对价值评估表为基础，通过召开小组会议、邀请专家进行预调查等方式形成函询问卷初稿。并采用量值评估法在RBRVS 的理论框架下，借鉴沈宇驰等[9]验证后适用于中国的护理工作量测算模型，在以往操作耗时（劳动强度）的基础上加入对操作过程中需消耗的体力付出、脑力付出、医疗风险（劳动难度）的评估，故而可从多维度细致测算出每个护理工作项目的RVU 点值，更好地明确护理工作负荷，因此具有一定的客观性及合理性。

3.2 构建的外科系统护理工作量相对价值表的科学性及可靠性 德尔菲专家的可靠性由专家的代表性、积极性、权威程度、专家意见的一致性等指标来衡量。参与本研究2 轮咨询的15 名专家均来自北京市6 所大型三级甲等医院，专业领域主要涉及外科病区相关的临床护理、护理管理或两者兼之的人员。由此可见，所选专家在本领域具有丰富的专业知识和实践经验，具有一定的学科代表性。一般认为，回收专家的有效问卷占问卷总数的70%以上即为有效的咨询[11]，本研究两轮专家咨询问卷的有效回收率均为100%，且超过一半的专家提出文字性建议，充分体现了咨询专家具有较高的积极性。第2 轮提出意见的专家明显减少，说明专家意见趋向一致。一般认为，预测精度随着专家的权威程度的提高而提高，专家的权威系数在0.7以上已是非常好[14]。本研究专家的权威系数为0.82，具有较高的权威性，可以达到一定的预测精度。专家意见的一致性用专家意见的离散程度指标表示，包括CV 和协调系数。CV 越小说明专家意见离散程度越小，一致性越高。协调系数为0～1，值越大说明协调程度越好。本研究两轮函询后，各条目的CV 均＜0.25，两轮专家意见的协调系数均具有统计学意义(P＜0.001)，说明专家意见趋于一致。

3.3 外科系统护理工作量相对价值表的实用性 有研究表明，工作量测量结果是否准确可信，除测量维度外，所选专家也至关重要[9]，因此，为确保相对价值表所涵盖条目具有可理解性，本研究所选取专家函询对象均具有护理管理及工作量相关研究领域的专家，且在函询前选择2 名专家进行预调查，确保专家能够理解问卷所要表述的内容并能依据经验做出准确的判断。为避免科室类别和不同病种对护理操作项目评价影响，本研究仅选取外科系统中所涉及的护理操作项目，来保证研究样本的同质性。此外，既往研究中由于缺少规范统一的护理操作标准，每位专家对护理操作项目的定义、流程、内涵和外延的理解可能存在差别[15]，因而造成护理操作项目评价差异性大，不能很好地体现评价指标的一致性，故本研究在编制量表时即给出每项护理操作项目的措施定义及评定流程，确保评选标准具有统一性，最大限度地降低由专家认知差异带来的主观性影响。

采用多维度的相对值法进行的护理工作量测算，其获得的RVU 点数可以应用于护理管理的多个领域，如可通过计算周期内人均点数值来指导医院护理人力配置，或通过将个人获得的RVU 点值换算成货币系数来进行护理绩效管理，或根据RVU 点值的大小进行护理能级匹配，如点值大、风险度高的操作需要年资高的护士执行，点值小、风险度低的仅需年资轻的护士操作等。因此，基于RBRVS 的护理工作量相对价值表具有广阔的应用前景。

4 小结

本研究通过广泛回顾国内外文献、成立专家小组，通过德尔菲专家咨询构建外科系统护理工作量相对价值表。整体而言，基于RBRVS 的相对价值表可对护理工作量进行更多维度的评估，能够在一定程度上公平体现护理劳动价值，值得进一步研究和推广使用。然而，本研究仅对91 项适用于外科系统的护理工作量进行相对价值评估，随着护理新技术、新领域的发展，评估范围稍显不足。因此，下一步计划对全院所有科室护理工作量进行相对价值评估，为公正护理绩效考核及人力资源配置提供实践依据。