多发伤患者院前急救护理中应用团队协作结合创伤指数的指导作用研究

苏 静,邹 月

1.许昌市中心医院急诊科(河南 许昌 461000) 2.广州医科大学附属脑科医院ICU(广东 广州 510370)

多发伤患者往往病情严重,需要紧急、正确的院前急救和院内治疗,既往研究多关注院内的创伤处置,忽视了院前的初次急救管理[1]。院前急救护理是多发伤的重要环节,对判断病情严重程度、妥善固定体位、液体输入、监测生命体征变化、联系院内急救准备以及多学科协作等具有重要意义[2-3]。由于多发伤涉及多系统损伤,需要多个学科医师共同判断,制定恰当的处置策略和程序,因此,以多学科协作(multidisciplinary team,MDT)为主的团队协作模式已成为多发伤院内急救的重要内容[4-5]。然而,团队协作在院前急救中报道较少。此外,早期创伤指数(trauma index,TI)是指导医护人员正确判断多发伤病情的主要量化工具,对分级分层管理、提高工作效率、合理利用医护资源等具有重要作用[6]。目前临床有关多发伤患者院前急救护理中应用团队协作结合创伤指数的指导作用研究尚缺。基于此,本研究主要分析多发伤患者院前急救护理中应用团队协作结合创伤指数的指导作用,为提高此类患者的院前急救护理质量提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019年10月-2021年11月许昌市中心医院急诊科诊断多发伤246例患者的临床资料,按患者院前急救护理模式不同分为研究组123例、对照组123例。纳入标准:①年龄≥18岁;②发病时间<24h;③到达现场时间<6h;④临床资料完整;⑤外院进行初步处理的多发伤患者。排除标准:①病情严重,预计生存时间<72h;②器官功能严重障碍;③感染、凝血功能异常;④认知功能障碍。

1.2方法对照组采用常规院前急救护理模式:患者或家属拨打急救120电话,由许昌市急救中心统一分配,许昌市中心医院急诊科接到院前急救120出车命令单后立即派发救护车,通常由1名司机、1名医生和1名护士组成,所有人员均经过120中心培训,有正规的急救证书上岗。根据当天值班情况安排医生出诊,护士具有2年以上工作经验,能熟练进行伤口包扎、输液、心肺复苏等。急救车按照最近的路线到达现场后由医生初次判断疾病类型和严重程度,指导护士进行合理的处置。同时,电话联系院内急诊科准备相关急救药品和手术床,由院内急诊科联系其他科室的医生在急诊科等待患者入院后进行会诊。最后根据会诊意见决定是否手术或收治ICU。

观察组采用团队协作结合创伤指数的护理模式:①组建院前急救小组:由2年及以上的工作经验护士、3年及以上的工作经验医生和司机各1名组成,医生和护士均能熟练掌握多发伤的理论和实践操作,建立轮班制和协同合作模式,提高工作配合融洽度和工作积极性。②院前急救护士熟练掌握TI[7]评价标准:可延长现场的抢救时间,充分固定体位、判断有无闭合性损伤、心肺肝肾功能有无障碍、有无内出血、建立输液通道、监测生命体征等,同时联系院内急诊科告知是否需要其他学科医生会诊,以及确定所需要的科室医生。中度(10～16分):一方面需要快速进行院前抢救,另一方面需要紧急联系院内急诊科准备所需要的抢救物品和手术床,告之需要的其他科室医生进行会诊。重度(≥17分):失血严重,无意识,感染风险高,需要尽快转至院内抢救,安排急救车进行迅速转运,同时协调多学科医生进行会诊。③团队协作:强调由骨科、脑外科、肝胆科、心胸外科等构建的创伤团队,安排月排班表,如需会诊可通过电话等即时通讯方式联系,加强不同学科之间医生和护士的协同合作。

1.3评价标准内容TI[7]评价标准,包括循环状态、受伤部位、受伤类型、意识状态和呼吸状态共5个项目,其中循环状态血压难以测量或脉搏<50次/min为6分,血压<60mmHg且脉搏>140次/min为5分、血压60～97mmHg且脉搏100～140次/min为3分;外出血为1分;受伤部位在头颈腹部为6分、胸部为5分、背部为3分,四肢为1分;受伤类型:钝器伤为6分、刺伤为5分、挫伤为3分、撕裂伤为1分;意识状态:深昏迷为6分、浅昏迷为5分、恍惚为3分、嗜睡为1分;呼吸状态:无呼吸为6分、发绀为5分、呼吸困难为3分、胸痛为1分。各项评分相加总分越高表示病情越严重,其中轻度(≤9分)。

1.4观察指标比较两组各项耗时(到达现场时间、急诊停留时间、检查时间、科室人员到达时间、抢救时间、术前准备时间、院内急救等待时间、ICU住院时间)、病情判断正确率、抢救成功率、不良反应与满意度差异。采用自制满意度调查表,于患者出院时发放,由同一责任护士逐条解读,保证患者正确了解每项问题含义与填写方式,并由患者自主填写并当场回收,量表总分为100分,按等级分为非常满意(>85分),基本满意(60～85分),不满意(<60分),临床将非常满意度+基本满意度视为总满意度。

2 结果

2.1一般资料比较两组患者性别、年龄、体质量、发病时间、距医院距离、发病日期、损伤系统数目、失血量、休克和感染比例进行比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2各项耗时比较两组到达现场时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),但研究组急诊停留时间、检查时间、科室人员到达时间、抢救时间、术前准备时间、院内急救等待时间、ICU住院时间均低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组各项耗时比较

2.3病情判断正确率与抢救成功率比较研究组病情判断正确率与抢救成功率均高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组病情判断正确率与抢救成功率比较[n=123,n(%)]

2.4不良反应比较研究组感染、器官衰竭、消化道出血发生率与总发生率均低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组不良反应发生率比较[n=123,n(%)]

2.5满意度研究组总满意度(95.93%)显著高于对照组(77.24%),差异有统计学意义(χ2=18.514,P<0.05),见表5。

表5 两组满意度比较[n=123,n(%)]

3 讨论

以急诊科为中心的多学科团队协作模式能够最快时间点判断多系统损伤,制定恰当的救治策略,妥善协调先后治疗科室的接收和转出工作。Donelan K[8]指出急诊、创伤和急危重症疾病的抢救中,医生和护士需要明确各自的角色进行协同处理,有助于提高工作效率,融洽合作关系。Hajibandeh S等[9]还评估了外科医生和内科医生在创伤团队协作中的主要角色问题,创伤团队中团队负责人(TTL)与重大创伤患者的积极治疗预后密切相关。TTL传统上是由一名外科医生负责协调复苏,并确保遵守高级创伤生命支持(ATLS)指南。共纳入三项回顾性队列研究2519名成年严重创伤患者,结果表明当创伤团队由外科医生TTL领导时,存活率和住院时间没有差异,但错过的损伤较少。因此协调团队的领导地位对治疗决策的制定和顺利开展团队协作具有关键作用。王文英等[10]指出改良早期创伤评分(MEWS)在急诊多发伤患者中能够明显提高救治成功率,降低病情恶化程度。TI纳入主要的生命体征项目,对创伤病情进行评估和患者分级管理,具有简洁、方便、快速、准确的优点,也便于院前急救护士对患者进行初次病情判断[11]。Jiang X等[12]研究也表明MEWS可作为多发伤患者创伤严重程度和住院死亡率的重要预测指标。

院前急救是多发伤救治的重要保障,能够第一时间到达现场稳定病情,对病情进行快速准确分级,并作为协调院内急救和团队协作的依据,正确恰当的院前处置对提高院内急救效率和成功率至关重要[13]。本研究中两组到达现场时间比较差异无统计学意义(P>0.05),但研究组急诊停留时间、检查时间、科室人员到达时间、抢救时间、术前准备时间、院内急救等待时间、ICU住院时间均明显低于对照组(P<0.05)。且研究组病情判断正确率与抢救成功率均高于对照组(P<0.05)。对照组的团队协作往往集中在患者被转运至院内急诊科后,由急诊科医生评估完病情再决定是否联系其他科室完成会诊工作,这样往往延长了急诊科等待时间和患者的抢救时间。而研究组决定是否需要团队协作以及明确需要协作的其他科室在院前急救时就已经完成。院前首次接诊时判断是严重创伤患者,应立即启动院前创伤团队,联系创伤二线及相关科室包括骨科、神经外科、肝胆外科、泌尿外科等经验丰富的临床医生进行远程视频或者电话会诊,患者到达急诊科后立即再次进行综合会诊,制定相应的检查和治疗方案。杜哲等[14]指出以MDT模式进行严重创伤患者的救治能够明显提高救治能力,弥补大型综合医院分科过细的欠缺。本研究强调团队协作的时间前移,在院前急救过程中就明确是否需要团队协作,以及需要协作的团队类型,在患者转运至医院急救科后团队协作已经准备就绪,可以尽快完成病情综合评估和制定恰当的救治流程,提高抢救成功率,同时也节约了医护资源。院前急救需要根据多发伤的临床特点组建经验丰富的医生和护士工作团队,熟悉多发伤的救治原则、流程和抢救技术,更有利于节约抢救时间[15-17]。此外,定期进行技能培训,运用TI快速准确判断病情,对开展恰当的院前急救和协调院内急救均有重要的意义[18-20]。在本研究中研究组感染、器官衰竭、消化道出血发生率与总发生率均低于对照组(P<0.05),提示团队协作结合TI可提供有效指导,降低转运过程中风险程度,控制并发症发生,利于提高危重症患者存活率。同时研究组总满意度显著高于对照组(P<0.05),规范及高效的院前急救护理方案,有利于建立和谐护患关系,提高满意度。

综上所述,团队协作结合TI在多发伤患者院前急救护理中有较好的应用价值,能够提高初次病情判断正确率和抢救成功率,缩短院内耗时,值得推广应用。