从“眼肾同治”谈糖尿病微血管病变中医药防治的思路❋

逄 冰,倪 青

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

“异病同治”是中医特色,是辨证论治体系的重要组成部分。此理念用于应对当前2型糖尿病爆发式增长,临床治疗多器官受累的糖尿病微血管病变具有独特优势。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)和糖尿病性肾脏病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病最常见的微血管并发症[1],二者具有非常紧密的联系。本文试论述DR和DKD在病机与治则治法上的相关性,为中医药防治糖尿病微血管并发症“眼肾同治”提供理论依据。

1 现代医学对DR与DKD相关性的认识

在临床上,DR和DKD的发生发展具有密切的联系[2]。首先,二者具有共同的发病危险因素,包括高血糖、高血压、高血脂以及糖尿病的病程,同时DR和DKD互为彼此的发病危险因素。其次,DR和DKD在患病率上具有明确的相关性。糖尿病患者已出现微量白蛋白尿者,DR发病率在30%以上[3],而DR的存在也增加了DKD的发生风险[4]。此外,DR和DKD还互为疾病预测因子,具有诊断价值。一项荟萃分析指出,DR诊断DKD的敏感性为0.67,特异性为0.78,提示DR对诊断DKD具有特异性[5]。另一项研究显示,DKD患者肾小球滤过率的下降可能预测DR的发生[6]。二者在治疗上亦存在相关性,通过控制血糖、血压以及血脂以及改善微循环可同时延缓DR和DKD的发生发展。

DR和DKD相似的发病机制主要包括以下几点:第一,糖基化终末产物的增多,可引起视网膜内皮细胞紊乱,促进内皮细胞增殖,也促使肾小球系膜增殖和肾小球基底膜增厚,从而导致DR和DKD的发生。第二,蛋白激酶C激活,导致肾小球或肾小管基底膜增厚,促进DKD的发生发展;同时还可导致视网膜毛细血管通透性增加,视网膜血流障碍,促进视网膜新生血管的生成。第三,多元醇通路的活化,可使山梨醇产生增多,在细胞内堆积造成高渗状态,大量细胞外液渗入,导致视网膜、肾脏内皮细胞水肿,使其结构、功能受损。第四,氧化应激和炎症反应可以诱导视网膜和肾脏的微血管功能障碍及细胞凋亡,参与DR和DKD病情发展的各个阶段[6-8]。DR和DKD具有相似的病理特征,均表现为微血管病变和微循环障碍,早期毛细血管基底膜增厚,而DR进一步产生内皮细胞增生、毛细血管闭塞、微动脉瘤形成、新生血管形成,DKD除了毛细血管基底膜增厚外,还表现为肾小球系膜基质的增多,进而产生弥漫性毛细血管间的肾小球硬化[9-10]。

2 中医学对眼肾同治的认识

2.1 中医学对眼与肾生理关系的认识

2.1.1 眼与肾均为络脉聚集丰盈之处 在结构上,眼与肾均属于络脉聚集丰盈之处。《审视瑶函·目为至宝论》载“目形类丸……内有大络者五……中络者六……外有旁枝细络,莫知其数,皆悬贯于脑,下达脏腑,通乎血气往来以滋于目”[11],说明目中络脉众多。肾亦为络脉聚集之所,吴以岭院士认为,肾的络脉从结构上相当于由肾动脉依次分出的肾小球毛细血管网,与络脉纵横交错、网络分支的特点相似[12]。在功能上,眼与肾皆通过络脉与各脏腑直接相通,发挥渗透气血、贯通营卫的作用。《灵枢·口问》曰“目者,宗脉之所聚也”,《灵枢·邪气脏腑病形》言“其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛”。故目络为聚气血之会所,脏腑所化精气通过络脉上注目精,才能发挥濡养睛明的作用。《针灸大成·经络迎随设为问答》言“经脉十二,络脉十五,外布一身,为血气之道路也。其源内根于肾,乃生命之本也”[13]。肾络的终端孙络是发挥渗灌濡养与津血互换的主要场所,血液中的营养物质通过孙络弥散渗灌至脏腑组织,而津液回渗到脉中的同时排出血液中多余的水分及代谢废物,从而完成分清泌浊的功能。

2.1.2 眼与肾均赖脾之精气供养 脾主运化水谷,为气血生化之源。《素问·玉机真藏论篇》云“脾脉者土也,孤藏以灌四傍者也”。《兰室秘藏·诸脉者皆属于目论》云“夫五脏六腑之精气,皆禀受于脾,上贯于目。脾者,诸阴之首也,目者,血脉之宗也,故脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归明于目矣”[14]。《素问·金匮真言论篇》曰“中央黄色,入通于脾”,脾主升清,能将精微物质升运于目,目得脾之精气供养则视物精明,胞睑肌肉受脾之精气营养,则开合自如。肾与脾的关系更为密切,主要体现在先后天相互滋生与促进上,脾主运化水谷精微,为后天之本,肾藏先天之精,为先天之本,脾输精气,下注于肾,可以濡养肾脏,以维持肾脏藏精纳气之职,脾气与脾阳亦可以协助肾脏完成水液代谢功能。

2.1.3 “肝肾同源”体现了眼与肾的密切联系 目为肝之外窍,足厥阴肝经直接与目系相交,二者以“肝—足厥阴肝经—目系—目”这一途径相联系。《素问·阴阳应象大论篇》云“肾生骨髓,髓生肝”。说明了肾与肝通过“髓”这一介质互相联系。李中梓在《医宗必读·乙癸同源论》中进一步提出“乙癸同源,肾肝同治”[15]。肝肾同居下焦,共寄相火,五行关系中,“肝肾为子母,其气相通也”(《类经·藏象类》)[16]。生理功能上,肝主藏血,肾主藏精,《张氏医通·诸血门》云“气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化清血”[17],意指精血同源于水谷精微,肝血有赖于肾中精气的气化,肾精亦有赖于肝血的滋养,精血可相互资生转化,此为“精血同源”。肝肾精血充足,则目视精明;肾主藏精,能生脑髓,目系上属于脑,肾精充沛,髓海丰满,则目光敏锐。肝主疏泄,肾主封藏。肝之疏泄有度,气机条达,则可使肾之封藏有度,水液输布代谢正常;肾之封藏有度,则可使肝脏疏泄有度,气机畅达,故可见肝肾在功能上互相影响[18]。

2.2 中医学对消渴眼病与消渴肾病病机相关性的认识

消渴眼病属于中医“视瞻昏渺”“血灌曈仁”等范畴,在《秘传证治要诀及类方·三消》提及“三消久之,精血既亏,或目无见”[19]。消渴肾病多归属于“水肿”“尿浊”“肾劳”等范畴。《圣济总录·消渴门》言“消渴……久则渗漏脂膏,脱耗精液,下流胞中,与水液浑浊,随小便利下膏凝”[20]。消渴眼病和消渴肾病均为消渴病久并发之症,具有病程较长,经久难愈,入络入血的特点。此两类疾病病因病机较为复杂,但整体来看,其实质在于“虚”“瘀”“痰”并存。脏气亏虚是消渴眼病与消渴肾病产生的始动因素,络脉瘀滞、痰瘀互结是消渴眼病与消渴肾病重要的发病因素与病理特征。“虚”主要指脾、肝、肾脏气的亏虚。一方面,中医认为“脾胰同源”,胰岛功能逐渐损伤属于脾气渐虚的范畴。脾气亏虚,运化失职,气血生化乏源,水谷精微不能上荣于目,则目失所养,视物不明;脾气亏虚,不能下滋于肾,肾失封藏,则使尿浊。脾气亏虚,运化水液不及,水湿停聚而成痰饮,聚于目精则成黄斑水肿;脾气虚衰,土不制水,则肾不能蒸化水液,水液蒸腾失司下输膀胱,膀胱输布不及,可形成水肿。另一方面,肝肾同源,一损俱损。消渴日久,肾阴亏损,水不涵木,肝失涵养,目失濡养则视瞻昏渺。《银海精微·蝇翅黑花》云 “肾乃肝之母,肾水不能济于肝木则虚热……故行动举止,则眼中神水之中,荡漾有黑影如蝇翅者”[21]。渐至气阴两虚,肾虚失于封藏,精微外泄增多,则见尿浊。后期则阴损及阳,脾肾两虚,阳气虚衰,不能蒸腾水液,水湿潴留,泛滥肌肤而见水肿[22]。

“瘀”主要意指络脉瘀滞。消渴眼病与消渴肾病具有病程较长,经久难愈,入络入血的特点。《灵枢·终始》云“久病者,邪气入深……去其血脉”。王清任《医林改错·论小儿抽风不是风》言“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”[23],脏气亏虚日久,血行无力且涩滞,阴虚日久及阳,血脉失于温养,鼓动无力,终致络脉瘀阻[24]。“痰”主要意指痰瘀互结。久病入络,瘀血阻滞,津液运化输布失常,进而内生痰湿,“气属阳,痰与血同属阴,易于胶结凝固……气滞则血瘀痰结,气虚则血涩少而痰凝”[25],痰瘀互结而阻于络脉,使病情更加复杂。肝肾阴虚,瘀血阻滞于目络,发为视物模糊,或兼见黑影飞舞,或视物变形等;脾虚湿滞,则可见黄斑区水肿、渗出等。消渴日久,肝肾阴虚,气阴两伤,病情进一步恶化,后期阴损及阳,可现脾肾阳虚,肾络瘀阻,晚期气虚阳微、血行不利,可致脉络瘀阻,出现乏力、尿浊、水肿等症[26-27]。

3 “眼肾同治”的临床应用

消渴眼病和消渴肾病中存在共同在脏气虚损、络脉瘀阻、痰瘀互结的病机,这为二者异病同治提供了可能,以此病机为核心可开辟出眼肾同治的有效途径。治疗时以“虚”“瘀”“痰”为切入点,治疗当以扶正补虚、活血化瘀通络、理气化痰为治则,采用脏腑辨证与病性辨证相结合的方法,尝试归纳出以下六大证型与治法,仅供临床参考。

3.1 肝肾亏虚,气阴不足,络脉瘀阻证

主证:腰膝酸软,视物模糊,小便伴泡沫尿,怕热,舌暗红,脉弦细。治法:滋补肝肾,益气养阴,活血通络。方药可选参芪地黄汤、左归丸、二至丸等滋补肝肾,益气养阴,“凡肝阴不足,必得肾水以滋之”;同时合用抵当汤、桃红四物汤、丹参、地龙等药活血化瘀通络。

3.2 脾虚湿蕴,络脉瘀阻证

主证:乏力,视物模糊,眼睑或下肢水肿,大便质黏,舌胖大,边有齿痕,苔厚腻,脉滑。治法:健脾化湿,活血化瘀通络。方药可选藿朴夏苓汤、三仁汤、四妙散等健脾化湿;同时合用泽兰、益母草、车前子、丝瓜络、路路通等药活血利水。

3.3 脾肾气虚,络脉瘀阻证

主证:倦怠乏力,腰膝酸软,小便量少,或小便频数、混浊如脂如膏,视力减退,或有出血点,面色萎黄,形体消瘦,舌质淡,边有齿痕,苔薄白而干,脉沉细。治法:益气健脾固肾,活血化瘀通络,方药可选参苓白术散、芡实合剂化裁,合用活血通络药物。

3.4 肝郁脾虚,痰瘀互结证

主证:口干,口苦,乏力,视物模糊,小便伴泡沫尿,纳呆,眠差,情绪急躁,舌暗红,有齿痕,舌下络脉迂曲,脉弦细。治法:疏肝健脾,祛痰化瘀。方药可选小柴胡汤、丹栀逍遥散合二陈汤等加减。

3.5 脾肾阳虚,痰瘀互阻证

主证:畏寒,肢冷,神疲乏力,黄斑水肿,下肢水肿,腰膝酸痛,纳呆,腹胀,便溏,尿频、量多,舌质胖大,色暗,边有齿痕,脉沉弱。治法:温阳补肾,祛痰化瘀。方药可选理中汤或右归丸合抵挡汤加减。

3.6 阴阳两虚,络脉瘀结证

主证:气短乏力,视物模糊,甚至双目失明,畏寒肢凉,面色黧黑,唇甲色淡,面目及肢体浮肿,腰酸,纳呆,眠欠安,便溏,小便伴泡沫尿,舌淡胖嫩,苔白腻,脉沉细。治法:调补阴阳,益气活血通络。方药可选金匮肾气丸合丹参、三七、水蛭、桃仁等药物。

4 结语

基于“异病同治”理论,临床上针对糖尿病最常见的微血管并发症——DR和DKD,二者具有共同的病机,即“虚”“瘀”“痰”共存,临床上可采用共同扶正补虚、活血化瘀通络、理气化痰等法则治疗,这有助于发挥中医药整体治疗的优势,为糖尿病微血管并发症的防治提供新的思路和途径。