无痛人工流产术麻醉用药现状及展望

田瑞丽 薛 孟 王 慧 任应斌▲

1.长治医学院，山西长治 046000；2.山西省长治市妇幼保健院，山西长治 046000

人工流产术是目前终止妊娠最为有效和安全的方法之一，但术中的操作如置窥阴器、吸宫、扩宫等刺激会使患者产生生理上无法忍受的疼痛[1]，加上患者的早孕反应和体内激素水平的变化，可能会引起患者心理上的不适，甚至会导致患者机体功能发生紊乱，这些对患者的术后恢复都会产生不利的影响。无痛人工流产术不仅可以缓解患者心理上的焦虑情绪，最重要的是能减轻其生理上的疼痛和各种应激反应。无痛人工流产术的麻醉方式大多采用非气管插管的全身静脉麻醉，作为门诊短小手术，无痛人工流产术需麻醉药物具有起效快、镇痛作用强、代谢快、不良反应少等优点，所以在无痛人工流产术中麻醉药物的选择极为重要[2]。本文就无痛人工流产术中麻醉药物的应用现状进行简要分析。

1 镇静药

在人工流产术中，术者进行操作时会刺激患者的迷走神经，大量乙酰胆碱释放入血可能导致患者发生人工流产综合征，具体表现为患者面色苍白、心动过缓、血压骤降和恶心呕吐等。若患者在术前有焦虑、烦躁等不良情绪时则会大大增加手术的不确定性和发生人工流产综合征的概率[3]。镇静药物不仅能缓解患者的术前焦虑，还可提高患者的疼痛阈值，是无痛人工流产术中经常应用的麻醉药物之一。无痛人工流产术中最常用的镇静药物是丙泊酚，其他药物还有环丙泊酚、咪达唑仑、瑞马唑仑、氯胺酮和右美托咪定等。

1.1 丙泊酚

丙泊酚能产生良好的镇静作用，其机制可能是通过增强K+引起的γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）释放，促进其与GABAA受体结合，增强抑制性神经递质的传递，从而对中枢神经系统产生抑制作用[4]。丙泊酚不仅起效快，初始分布半衰期（2～8 min）短，可使患者迅速平稳地进入麻醉状态；而且丙泊酚清除率高，即使单次负荷量注射后也会很快苏醒，术后几乎无蓄积，后遗效应少；此外，丙泊酚对子宫平滑肌有一定的松弛作用，不会明显影响子宫收缩，不增加手术的出血量。但丙泊酚也有一些不足，其无明显的镇痛作用，单独使用时若剂量不足患者可能会因为手术的刺激而发生体动，若剂量过多会对患者的呼吸和循环系统产生一定的抑制作用，常表现为患者术后出现呼吸暂停、血压下降[5]等不良反应；还有研究发现丙泊酚会降低患者的脑血流量和脑血容量，进而降低患者的颅内压[6]；另外，丙泊酚可产生注射痛、术后躁动等不良反应[7]。故临床麻醉中麻醉医师可在注射丙泊酚前给予小剂量的利多卡因减轻注射痛，术中可用丙泊酚复合镇痛药物来增强手术的镇痛效果，减少丙泊酚的使用剂量则可减轻其产生的不良反应，以此来提高患者的舒适度和手术的安全性。

1.2 环丙泊酚

环丙泊酚与丙泊酚的结构相似，是一种新型短效静脉镇静剂。环丙泊酚是在丙泊酚的核心结构侧链上增加一个环丙基，通过增加环泊酚的空间效应来降低母体结构的亲脂性，故环丙泊酚的受体亲和力高于丙泊酚，小剂量的环丙泊酚即可达到与丙泊酚相同的麻醉效果[8]。贾畅等[9]研究发现，与丙泊酚相比，环丙泊酚无明显的注射痛，与丙泊酚产生相同麻醉效果时对患者的生命体征影响较小，有更高的舒适性和安全性。环丙泊酚用于门诊患者麻醉具有明显的优势。

1.3 咪达唑仑

1.4 瑞马唑仑

1.5 氯胺酮

氯胺酮是一种苯环哌啶类衍生物，能够抑制N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）通道和神经元超极化激活阳离子通道，既能起到镇痛也能起到镇静效果。氯胺酮与丙泊酚共同使用时会产生相加作用，因此在无痛人工流产术中，丙泊酚复合小剂量氯胺酮输注时不仅可产生较深的镇静作用，而且还可以减少丙泊酚在术中的使用剂量，进而降低不良反应的发生率[18]。氯胺酮对一般患者会引起动脉血压升高，心率增快和心输出量增加，但对失代偿的休克患者会引起血压剧降，因此应慎用于伴有妊娠高血压患者和休克患者。

1.6 右美托咪定

右美托咪定是高选择性激动α2受体药物，具有抗焦虑、镇静和镇痛的作用。右美托咪定的镇静作用类似于自然睡眠的状态[19]，患者在术中可随时被唤醒，且该药对患者的呼吸系统影响较小，有较高的安全性，可在术前负荷剂量给药让患者缓解焦虑情绪，在术中小剂量泵注用于静脉麻醉维持。陈智华等[20]在丙泊酚复合不同剂量右美托咪定应用于无痛人工流产术的研究中发现术中使用2 mg/kg丙泊酚复合0.50 μg/kg的右美托咪定用于静脉麻醉维持时效果最好，不仅可起到有效的镇静镇痛作用，还可使不良反应发生率降到最低，故可推荐该剂量应用于无痛人工流产术的术中静脉维持。

2 镇痛药

目前广泛使用的镇静药物大多没有镇痛作用或镇痛作用较弱，剂量不足会引起患者体动和术中知晓等并发症，剂量过多会对患者的循环和呼吸系统等造成抑制。镇静药物与镇痛药物联合使用时，能产生足够的镇痛效果，减少镇静药物的使用剂量和并发症。镇痛药物主要分为阿片受体激动剂、阿片受体激动-拮抗剂和非甾体类消炎镇痛药三类。

2.1 阿片受体激动剂

阿片类药物在中枢神经系统和特异性受体结合后可抑制痛觉信号的传递，产生中枢性镇痛作用。阿片受体有μ、δ、σ和κ受体四种类型，阿片类镇痛药物作用于每一类型受体均会产生不同的临床作用，常用的阿片受体激动剂有芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和羟考酮。

2.1.1 芬太尼 芬太尼作为经典的阿片类镇痛药，常复合丙泊酚用于术中麻醉，其镇痛效果约为吗啡的100倍，对患者的呼吸和循环系统的影响比吗啡小。卢志雄[21]在研究中发现在无痛人工流产术中丙泊酚复合小剂量芬太尼后能提高麻醉效果，有较高的安全性与较好的镇痛效果。李晨光[22]比较丙泊酚复合芬太尼和单纯使用丙泊酚用于无痛人工流产术的两组试验发现，前者麻醉效果优于后者，患者术中生命体征平稳、体动减少，术后疼痛评分降低，同时可减少丙泊酚的剂量，缩短术后恢复时间。因此，芬太尼联合丙泊酚用于无痛人工流产术具有较好的效果。

2.1.2 舒芬太尼 舒芬太尼是芬太尼的衍生物，μ受体是其主要作用点，对δ和κ受体的作用较弱，消除半衰期为2～3 h，在无痛人工流产术中与丙泊酚复合使用时镇痛效果确切，对患者的呼吸和循环系统抑制较弱，比芬太尼的效果更好。刘会林[23]比较丙泊酚复合不同阿片类药物用于无痛人工流产术发现，使用舒芬太尼的患者镇痛效果最好，无明显呼吸抑制，术后视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分最低，离院时间最短，是无痛人工流产术中最安全、最舒适的阿片类药物。有研究表明，舒芬太尼复合丙泊酚麻醉，术后患者的意识恢复快，但是其运动协调能力、记忆力和神经兴奋性仍无法达到术前水平；此外患者还会出现疲劳感和定向力障碍，为确保患者的安全，应根据其个人状况以及对药物的反应情况，来确定患者的最佳离院时机[24]。

2.1.3 瑞芬太尼 瑞芬太尼为纯μ受体激动剂，静脉注射后起效快，在体内可迅速被脂酶水解，作用时间短，持续输注后体内无蓄积。刘民强等[25]在试验中发现，丙泊酚联合小剂量瑞芬太尼用于无痛人工流产术麻醉时，不仅可减少丙泊酚的剂量、降低注射痛和患者体动的发生率，同时患者的苏醒时间缩短。但瑞芬太尼单次剂量达40 μg时，患者心动过缓和低氧血症等并发症增加，有一定的手术风险；此外，瑞芬太尼镇痛作用会在术后迅速消退，患者术后宫缩痛较明显，不利于患者的术后恢复，若术前给予小剂量的舒芬太尼，术中泵注瑞芬太尼，可有效提高患者的舒适度。

2.1.4 羟考酮 羟考酮主要作用于人体大脑的中枢神经系统来发挥镇痛作用，对缓解内脏痛有较好的效果[26]。羟考酮和吗啡在治疗疼痛方面具有相似的效果，但呼吸抑制、恶心和呕吐等副作用比吗啡少。羟考酮在静脉注射后2～3 min即可产生镇痛作用，其消除半衰期为3～5 h，镇痛效果强，0.08 mg/kg羟考酮与丙泊酚配伍用于无痛人工流产术即可达到足够的麻醉效果，可有效缓解患者术后子宫收缩引起的疼痛[27]。有研究发现门诊人工流产术后，使用羟考酮治疗的患者其VAS评分明显低于使用芬太尼治疗的患者，这表明羟考酮比芬太尼具有更好的缓解宫缩痛的效果，而且其作用时间也更长[28]，可明显减轻患者的痛苦，增加手术的舒适度。

2.2 阿片受体激动-拮抗剂

阿片受体激动-拮抗剂除了对特定的阿片受体有激动作用，还对另外的阿片受体有拮抗作用。对特定阿片受体激动产生脊髓水平的镇痛作用时，可同时抑制其他阿片受体作用而减少不良反应的发生率。术中常用的阿片受体激动-拮抗剂有纳布啡和布托啡诺。

2.2.1 纳布啡 纳布啡为混合型阿片类受体激动-拮抗药，激动κ受体产生脊髓水平的强镇痛作用；拮抗μ受体可使患者血流动力学稳定，降低恶心、呕吐等不良反应的发生率[29]。叶兴道等[30]比较纳布啡与芬太尼用于无痛人工流产术的麻醉效果，研究发现纳布啡较芬太尼有明显优势，药物起效时间短，术中丙泊酚使用剂量及追加次数少，术后患者苏醒较快，疼痛程度和炎症反应较轻，总不良反应发生率较低。CHEN等[31]在研究中发现纳布啡的使用剂量为0.128 mg/kg时可显著抑制患者的体动反应，与等效剂量的舒芬太尼相比均有良好的术中镇痛效果，但使用舒芬太尼的患者术后头晕发病率较使用纳布啡的高，苏醒时间和出院时间也较长。纳布啡与芬太尼和舒芬太尼相比有更突出的优势，可推荐用于无痛人流术中。

2.2.2 布托啡诺 布托啡诺作用机制与纳布啡相似，是人工合成的混合型阿片受体激动-拮抗剂，对κ受体有激动作用，产生脊髓水平的镇静和镇痛作用；对μ受体同时有激动和拮抗的作用，因此呼吸抑制和成瘾性较轻，且无明显抑制胃肠蠕动的作用[32]。在一项依托咪酯分别复合舒芬太尼和布托啡诺的随机对照试验中发现，布托啡诺组患者术中VAS评分低于舒芬太尼组；布托啡诺组患者术后宫缩痛评分低于舒芬太尼组[33]。袁蕾等[34]在研究中发现使用丙泊酚复合布托啡诺组患者的手术时间和术中出血量均低于单纯使用丙泊酚组；术后不良反应发生率远远低于单纯使用丙泊酚组。因此，将布托啡诺复合丙泊酚用于无痛人工流产术中时，麻醉效果较好。

2.3 非甾体类消炎镇痛药

非甾体类消炎镇痛药的代表药为氟比洛芬酯。该药是以脂微球为载体，靶向定位于在手术部位和病灶部位，非选择性抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸向前列腺素的转化，产生镇痛的作用，静脉注射10 min后可起效，镇痛作用达8～12 h[35]，可明显缓解术后疼痛并减轻术后炎症反应。徐一刚等[36]比较氟比洛芬酯与曲马多的疗效发现，两者都可明显抑制术后宫缩痛，但氟比洛芬酯的作用时间更长，且不良反应少。氟比洛芬酯与阿片类镇痛药相比，患者在术中无明显的循环和呼吸系统的抑制，在保证患者生命体征平稳的情况下可起到很好的镇痛效果，不良反应较少，可保证手术的安全性。

3 小结及展望

无痛人工流产术麻醉用药种类较多，镇静药主要以丙泊酚为主，苯二氮类药和右美托咪定为辅；而镇痛药则分为阿片受体激动类药物、阿片受体激动-拮抗类药物和非甾体类药物等。麻醉药物组合方式较多，对麻醉医师来说，如何既可使患者舒适、安全且迅速地进入麻醉状态，又可快速苏醒、精准把控尤为重要。此外，在选择麻醉药物时还需考虑患者的自身情况，如患者的年龄、身高、体重、孕周及有无基础疾病等。