后踝支撑钢板固定在三踝骨折治疗中的应用

冀明欣+王旭东+岳鹏阁

【摘要】 目的 探讨三踝骨折时后踝采用支撑钢板内固定的方法及疗效。方法 回顾性分析Denis-Weber分型B、C型的14例三踝骨折患者采用“T”形支撑钢板固定的疗效。结果 14例患者全部获得随访， 随访时间为6～24个月， 平均随访时间为12个月， 依据Iowa踝关节评分标准评定， 其中优9例， 良4例， 及格1例， 优良率92.9%。结论 三踝骨折时， 后踝支撑钢板固定是后踝骨折的一种有效方法。

【关键词】 三踝骨折；后踝；手术治疗；支撑钢板固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.065

三踝骨折是踝关节常见损伤， 因外伤暴力较大， 踝关节稳定性及踝穴完整性破坏较重， 如处理不当， 易发生踝关节创伤关节炎， 出现踝关节疼痛、关节强直、踝关节活动度减小， 因此目前多倾向于切开复位内固定治疗[1]。 保证后踝的准确复位显得尤为重要， 但后踝骨折在三踝骨折处理中较为困难， 其暴露不满意， 缺乏专用的解剖形接骨板， 以往多采用金属螺钉或可吸收钉内固定[2]。传统方法对个别骨折块较大、不稳定骨折、粉碎性骨折及骨质疏松患者， 存在拧入螺钉时常发生骨块旋转、固定物强度小致固定不牢固、内固定物失效、外固定时间长等缺点[3]。本文回顾性分析Denis-Weber分型B、C型的14例三踝骨折患者采用“T”形支撑钢板固定的疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2009年6月～2013年6月本院收治的41例三踝骨折患者中Denis-Weber分型B、C型的14例患者为研究对象， 男10例， 女4例， 年龄19～66岁， 平均年龄48.5岁。其中：踝关节扭伤6例， 车祸致伤4例， 坠落伤3例， 挤压伤1例。开放性骨折3例， 踝关节周围明显软组织肿胀3例。伤后6～8 h内手术3例， 伤后2 d内手术9例， 伤后1周手术2例。其中Denis-Weber分型B型患者6例、C型患者8例。

1. 2 治疗方法 开放性骨折需急诊手术处理， 其他患者均行临时固定， 完善检查后尽早手术。术前依据Denis-Weber分型方法， 对患者进行分型， 要充分评估骨折和合并损伤情况， 选择合理的手术和固定方式， 患者后踝手术时内固定的方法可依据手术前X线片确定。Denis-Weber A型患者， 外力一般不大， 部分移位不明显的可以采用保守治疗， 部分可采用手术治疗的方法， 其后踝可用螺钉及可吸收螺钉复位固定。因Denis-Weber A型患者部分采用保守治疗， 不在本组讨论范围内。Denis-Weber B、C型骨折患者均需采用切开复位内固定手术治疗， 骨折块较大超过关节面1/4及粉碎性骨折患者、年龄大骨质疏松的Denis-Weber B、C型骨折患者， 手术时后踝宜选用桡骨远端“T”形钢板支撑固定。

1. 2. 1 手术入路 手术采用腰硬联合麻醉， 在大腿气囊止血带控制下进行， 先取外踝直行切口， 显露外踝骨折端， 对位后予以钢板螺钉固定， 再于内踝处切开， 对位后空心钉固定内踝骨折， 此时踝关节已获得较好的稳定性， 内外踝固定后于内踝后侧纵行切开， 紧贴胫骨内后缘进行分离， 注意避免伤及后侧血管神经， 显露后对后踝进行复位位固定。

1. 2. 2 处理骨折 外踝及内踝骨折常规以钢板及螺钉固定， 处理后踝骨折处理时应向前牵引足部， 使后脱位的距骨复位， 可用骨膜剥离器或克氏针将后踝骨折片顶向远侧， 用力推压， 因骨折近端骨块部分粉碎， 骨折复位主要观察远端对合情况， 使之解剖复位， 复位后可将骨块临时固定， C型臂透视骨折复位满意后置入“T”形钢板， 依据钢板及骨骼贴服情况予以适当预弯处理， 依次由后向前钻孔固定。因后踝、外踝钢板固定较为牢固， 术后常规不予石膏外固定， 术后第2天开始踝关节功能锻炼， 但要避免踝关节内外翻活动。如因踝关节稳定性差而行石膏后托外固定者， 石膏托3～4周拆除， 8周后逐渐开始踝关节功能锻炼及负重行走。早期活动可以通过踝关节的磨合， 促进软骨面的修复， 有利于关节功能恢复。

1. 3 疗效判定标准 采用Iowa踝关节评分标准评分：根据患者踝关节的功能、疼痛、行走步态、踝关节活动度四项评定。优：患者行走正常， 一般活动后无不适症状；良：踝关节活动轻微受限， 大量活动后有踝关节轻微疼痛；及格：大量活动后踝关节疼痛， 轻微跛行， X线有轻度创伤性关节炎表现；差：活动后踝关节疼痛， 跛行明显， X线有重度创伤性关节炎表现。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

14例患者全部获得随访， 随访6～24个月， 平均随访时间为12个月， 骨折完全愈合时间为10.4周， 负重活动时间为12周（10～15周）。除1例患者出现伤口感染外， 无钢板、螺钉断裂和松动等情况， 无其他并发症。治疗效果采用Iowa踝关节评分标准评分， 优9例， 良4例， 及格1例， 差0例， 优良率92.9%。

3 讨论

踝关节为屈戍关节， 负重量较大， 主要运动是背伸和跖曲， 如骨折后关节面对位不良， 踝穴增宽或变窄， 都会对关节功能造成严重影响， 导致负重疼痛、关节不稳定、运动受限等[4]。因此三踝骨折时要尽可能恢复解剖对位， 保持关节面平整， 恢复踝关节功能， 尽可能地防止并发症的发生。传统内固定方法对后踝骨折效果有时不能保证， 特别对骨折块较大， 不稳定骨折、重度骨质疏松患者及粉碎性骨折患者， 后踝骨折块的解剖复位、固定是治疗中的难点[5]。

3. 1 手术时机 三踝骨折患者的最佳手术时机是在伤后6～8 h内， 此时肿胀多不明显， 亦无张力水泡。对开放性损伤， 急诊彻底清创是防止感染的关键。闭合性损伤患者如决定手术应尽早实施， 伤后48 h内手术最佳， 对组织损伤严重， 术前予以对症及药物治疗， 在受伤1周肿胀消退后再行切开复位内固定治疗。踝关节的手术治疗越早越易获得解剖复位， 如时间过长为陈旧性骨折， 断端间及骨折粘连广泛， 瘢痕结缔组织较多， 术中也很难做到解剖复位， 术后恢复不佳， 带来不可避免的并发症[6]。

3. 2 手术切口及复位顺序 关于复位先后顺序有多种不同观点， 有学者主张复位的顺序为：外、后、内踝的手术顺序， 也有采用后、外、内踝的手术顺序， 有学者强调后踝复位应在内外踝复位固定之前进行， 尽可能恢复腓骨的长度及解剖形态、尽快获得踝关节初始稳定性以减少继发性损伤为基本原则， 不必机械地遵循某种复位顺序。良好的暴露是良好复位的前提， 取决于术者对入路选择及术者的熟练程度， 与复位顺序没有必然联系 [7]。采用外-内-后顺序复位， 可使踝关节获得较好的初始稳定性， 利于后踝的解剖对位。

3. 3 后踝骨折的处理 踝关节的主要功能是负重， 三踝骨折时， 距骨在踝穴内异常活动， 导致内、外踝骨折的同时， 可直接撞击胫骨后缘导致后踝骨折， 而由下胫腓韧带牵拉所导致的骨折骨片一般较小， 与受力方向有关， 后踝的骨折面大多与关节面垂直[8]。

三踝骨折患者后踝切开复位内固定：如后踝骨折块超过胫骨关节面的1/3以上则必须切开复位， 后踝骨折块近端粉碎的患者， 复位时以远端复位为参照， 必须达到解剖复位， 否则可导致踝关节不稳定、畸形愈合及踝关节创伤性关节炎的风险[9]。本组病例对波及关节面1/3以上的骨折块都进行了解剖复位， 行“T”型钢板内固定。而对较小的碎骨片、碎裂的关节软骨块应予以去除， 否则会因缺乏有效固定致骨块移位， 碎骨块可在踝关节内形成游离体。

对于后踝粉碎性骨折的患者， 常规的螺钉固定可靠性更差， 甚致引起骨块碎裂无法固定， 使用“T”支撑钢板固定可以防止碎骨块移位， 防止小骨块碎裂， 固定效果较好。为预防后踝骨折后关节周围粘连导致的关节僵硬， 临床要求早期活动以减少并发症， 从功能锻炼的角度来看， 采用螺钉固定的患者因早期活动可致内固定失效， 骨折断端移位， 长时间的固定易致关节粘连的发生。所以可靠的内固定及早期进行功能锻炼是三踝骨折患者较好的选择[10]。后踝支撑钢板固定效果可靠， 患者在术后可以早期活动， 满足了这一要求， 是一种较好的治疗方法。

3. 4 内固定材料 外踝骨折及内踝骨折的处理及内固定选择不再赘述， 在后踝骨折内固定材料的选择上， 因胫骨远端后方的解剖轮廓不规则， 对需要钢板固定的患者， 临床上尚无专用于后踝骨折的接骨板， 而桡骨远端“T”型钢板具有从形态、预弯方便程度及使用中钢板与后踝贴服效果较好的特点， 本院治疗过程中选择使用长度合适的桡骨远端“T”形钢板， 置入前依据骨折情况确定钢板长短及置入螺钉数， 术中依据钢板贴服情况进行预弯及塑型。

3. 5 注意事项 由于踝关节周围骨折部位皮肤与骨骼间缺乏软组织保护， 手术时应尽量避免过多的皮下剥离， 减少骨折端不必要的暴露， 防止皮缘坏死。后踝骨折多为撕脱性骨折， 有下胫腓后韧带牢固连接， 切开后复位较容易， 但此处韧带附着不可剥离， 以免骨折片丧失血供。术中可依据骨折块大小及粉碎情况决定置入螺钉数目， 不易过多置入， 由于踝关节前方软组织较少， 手术中还应注意选择长短合适的松质及皮质骨螺钉固定。

后踝固定螺钉不易过长， 松质骨螺钉可不穿透前侧骨皮质， 皮质骨螺钉以穿过1～2 mm为宜， 否则易在踝关节跖屈活动时引起皮肤疼痛， 术中应以注意。

参考文献

[1] 俞光荣， 赵宏谋， 杨云峰， 等. 切开复位内固定治疗后踝骨折的疗效分析. 中国修复重建外科杂志， 2011（7）：774-777.

[2] 孙友良， 任跃胜， 杨景东， 等. 58例三踝骨折的手术治疗体会.中国矫形外科杂志， 2008， 16（4）：299-300.

[3] 贾德卫， 余利民， 邵明， 等. 三踝骨折合并下胫腓骨联合分离的临床分析. 西部医学， 2011， 23（8）：1490-1491.

[4] 王亦璁.骨与关节损伤. 第4版.北京：人民卫生出版社， 2006： 1498.

[5] 高卫民， 张怡五， 杨星华， 等. 闭合性踝部骨折不同手术时机的疗效分析. 中国骨与关节损伤杂志， 2007， 22（11）：941-942.

[6] 高国梁， 杨杰山， 李德春， 等. 经后外侧入路钢板固定治疗踝部骨折. 中国矫形外科杂志， 2010， 18（13）：1121-1124.

[7] 孙友良， 任跃胜， 杨景东， 等. 58例三踝骨折的手术治疗体会.中国矫形外科杂志， 2008， 16（4）：299-300.

[8] 崔松超， 伍骥， 郑超， 等. 军事跳伞着陆踝关节损伤危险因素及生物力学研究进展. 中华航空航天医学杂志， 2012， 23（4）： 296-299.

[9] 王学谦， 张铁良.实用骨科手术学.第2版.天津：天津科学技术出版社， 2006：1612-1614.

[10] 张学春. 微创治疗老年人股骨转子间骨折. 中外健康文摘， 2011， 8（39）：56-58 .

[收稿日期：2016-05-06]