重症监护室获得性衰弱风险因素评估表的构建

韩斌如，李秋萍，王涵，陈曦，梅爱英

·科研论著·

重症监护室获得性衰弱风险因素评估表的构建

韩斌如，李秋萍，王涵，陈曦，梅爱英

首都医科大学宣武医院，北京 100053

:构建重症监护室获得性衰弱风险因素评估表，为获得性衰弱风险评估工具的建立提供依据。:采用文献综述和小组讨论法初步筛选重症监护室获得性衰弱风险因素，运用德尔菲法确定风险因素评估表。:共进行了2轮专家函询，2轮专家函询的积极系数分别为100.00%和95.65%，权威系数分别为0.91，0.93，Kendall协调系数分别为0.43，0.49（均<0.001）。最终构建的风险因素评估表包括7个维度，共45个条目。量表水平的内容效度指数（S⁃CVI）为0.86；维度的重要性均分为4.28～4.90分，变异系数为0.06～0.18；条目重要性均分为3.80～5.00分，变异系数为0.00～0.29。:构建的重症监护室获得性衰弱风险因素评估表具有较好的科学性与实用性，可为危重症病人获得性衰弱风险识别提供工具。

重症监护室获得性衰弱；德尔菲法；风险评估；护理安全

重症监护室获得性衰弱（intensive care unit⁃acquired weakness,ICU⁃AW）是病人在重症期间发生的、不能用重症疾病外的其他原因解释的、以全身四肢肢体乏力为表现的临床综合征，是危重症病人常见的获得性神经肌肉功能障碍[1]。研究表明，重症监护室中ICU⁃AW的发生率为45%～74%，在多器官衰竭病人中发生率高达100%[2⁃3]，并且ICU⁃AW病人住院期间病死率是非ICU⁃AW病人的5倍[4]，即使幸存的ICU⁃AW病人出院后的生理功能和生活质量也显著下降[5]。获得性衰弱发生风险因素复杂，疾病预防主要依靠护理人员在病人清醒状态下进行的肌力评估，结合临床医师的经验判断病人是否发生获得性衰弱。目前，对于ICU⁃AW的关注点仅局限于发生后干预，医护人员应将疾病防治重心前移，在充分认识ICU⁃AW风险因素的基础上筛选出高危因素，进一步制定风险评估工具，在目标人群中进行早期风险识别，并依此开展针对性干预措施，从而有效预防ICU⁃AW的发生[5⁃6]。因此，本研究基于文献回顾、专家函询法确立危重病人ICU⁃AW的危险因素并形成风险因素评估表，为预防ICU⁃AW的干预措施提供依据。

1 研究方法

1.1成立课题小组本课题小组由7人组成，包括主任护师2人、主管护师2人、研究生3人。课题小组的任务主要包括拟定ICU⁃AW风险评估表，制定专家函询表，遴选专家，对结果进行统计分析、讨论和修改。本研究已通过首都医科大学宣武医院伦理委员会的伦理审核。

1.2初步构建ICU⁃AW风险评估表

1.2.1文献检索策略计算机检索中国知网、维普、万方数据库、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、PubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、EMbase、CINAHL、Web of Science数据库发表的关于ICU⁃AW风险评估因素的文献，检索时限为建库至2020年9月30日，检索词经多次预检后确定，英文检索词为“intensive care units/critical illness/critical care/intensive care/ICU/”“polyneuropath*/polyneuromyopath*/neuromuscular disorder*/neuromyopath*/myopath*/acquired weakness/quadriplegia”，中文检索词为“重症/危重/ICU监护”“衰弱/虚弱/肌病/肌肉障碍/神经病/肌疾病/神经肌肉/获得性肌无力/麻痹/轻瘫/瘫痪/肌萎缩”。在数据库中限定为主题词或题目/摘要。

1.2.2文献纳入和排除标准纳入标准：研究对象为年龄≥18岁的ICU病人；以ICU⁃AW为结局指标的研究，且诊断需要通过医学研究委员会(Medical Research Council,MRC)的徒手肌力测试或诊断测试(电生理研究或组织病理学)完成；研究类型为前瞻性队列研究或病例对照研究。排除标准：原发性肌病(如特发性炎性肌病)或多发性神经病(如重症肌无力、格林⁃巴利综合征)病人；无全文、信息不全或无法进行数据提取的研究；重复发表的文献；纽卡斯尔⁃渥太华量表(Newcastle⁃Ottawa Scale，NOS)评分<5分。

1.2.3文献筛选与质量评价将文献筛选所得文献导入NoteExpress软件去重，阅读题目及摘要进行初选；下载文献全文，阅读全文进行筛选，排除与纳入标准不符文献。上述工作均由2名研究者独立进行。2名研究者在第1次独立初筛的基础上，对筛查结果再次进行筛选，若有分歧则通过讨论或由第3名研究者仲裁决定是否纳入。2名研究者独立采用NOS对文献进行质量评价，如有分歧，通过协商或寻求第3方意见解决。共检索到相关文献6 786篇，经过NoteExpress剔除重复文献后剩余5 548篇，阅读题目及摘要后剩余326篇，阅读原文后最终纳入文献35篇。课题组成员对文献中相关内容进行整理、归纳总结后，初步提炼出ICU⁃AW风险因素评估条目。经过会议对各项条目进行讨论、分析与修改后形成初始ICU⁃AW风险评估表。

1.3确定ICU⁃AW风险评估表

1.3.1选择函询专家根据遴选专家的代表性和权威性原则，本研究选取来自危重症临床护理、护理管理、危重症医学多个领域的专家作为函询对象。纳入标准：①具有本科及以上学历，中级及以上职称；②在三级医院从事相关工作时间≥10年；③专家均自愿参加，具有较高的积极性。共选取北京、上海、重庆、河北、湖北13所三级甲等医院专家23人。专家基本情况：①年龄35～45岁10人，46～55岁12人，>55岁1人；②工作年限10～20年8人，21～30年11人，>30年4人；③本科11人，硕士6人，博士6人；④均为高级职称；⑤危重症临床护理专家11人，护理管理专家5人，危重症医学专家7人。

1.3.2设计函询问卷函询问卷由3部分组成，包括函询说明、专家基本信息、ICU⁃AW风险评估表。专家基本信息包括年龄、学历、职称、对函询内容的判断依据及熟悉程度。ICU⁃AW风险评估表包括一般资料（6个条目）、疾病史（5个条目）、病情危重程度（3个条目）、实验室指标（15个条目）、治疗方式（3个条目）、药物使用（6个条目）、合并症（5个条目）7个维度，共43个条目。专家需对各条目的“重要性”及“相关性”做出判断，重要性采用Likert 5级评分法，“很重要”计5分，“不重要”计1分；相关性采用Likert 4级评分法，“强相关”计4分，“完全不相关”计1分，并在修改意见栏内提出修改或增删意见。函询问卷通过电子邮件的形式发送至专家。

1.3.3条目筛选条目需要同时满足重要性均分>3.5分、满分率>0.5、变异系数≤0.3，并结合专家意见进行筛选。必要时经课题组集体讨论后对条目的筛选结果予以确认。第1轮函询问卷回收后，对专家提出的意见和结果进行整理、分析，经课题小组讨论后做出最终判断，修订形成第2轮专家函询问卷再次函询，并将上一轮的函询结果和统计分析资料反馈给专家，为其对各条目及新增内容进行再次评价时提供参考。

1.4统计学方法应用Excel 2019和SPSS 24.0软件分析数据。以函询问卷的有效回收率表示专家积极系数；专家权威程度用权威系数表示，权威系数由专家对问题的判断依据及专家对条目的熟悉程度2个因素共同决定。采用重要性得分和满分率反映专家意见的集中程度，变异系数和协调系数（Kendall's W值）表示专家意见的协调程度。

2 结果

2.1专家的积极性及权威程度共进行了2轮专家函询，2轮专家函询的有效回收率分别为100.00%和95.65%，2轮专家函询中提出修改意见的专家分别占26.09%和18.18%。2轮函询专家的权威系数分别为0.91，0.93。

2.2专家意见的协调程度第1轮函询结果显示，变异系数为0.04～0.39；第2轮函询变异系数为0.00～0.29，说明专家对条目评分的协调程度高，专家意见趋于一致。计算肯德尔协调系数及对其进行显著性检验来检查专家对全部条目重要性评分的一致程度。2轮函询专家对全部条目评分的协调系数分别为0.43，0.49（均<0.001），说明专家对全部条目评分较一致，专家意见的总体协调性较高，函询结果可信。

2.3评估表的效度检验评估表条目水平的内容效度指数(I⁃CVI)为0.71～1.00，量表水平的内容效度指数(S⁃CVI)为0.86，结果显示该评估表具有良好的内容效度。

2.4评估表函询结果经过2轮专家函询，对条目进行评价，根据专家意见对条目进行内容补充或删改。第1轮专家评分显示“性别”不满足变异系数≤0.3的保留原则，但经过前期文献回顾发现ICU⁃AW在女性中发生的可能性高于男性[7]，这可能与女性肌肉质量较小有关，经过研究小组讨论，决定将“性别”这一风险因素保留。最终确定了ICU获得性衰弱风险评估表包括7个维度，共45个条目，见表1。

表1　ICU⁃AW风险评估表专家函询结果

3 讨论

3.1ICU⁃AW风险因素评估表具有较高的科学性与可靠性本研究基于循证证据与专家函询法形成ICU⁃AW风险因素评估表，由2名研究生严格按照Meta分析文献检索与筛选流程纳入35篇高质量国内外文献，提取潜在的风险因素进行整合分析，经课题组讨论归纳总结了初步的风险因素评估表，具备较高的科学性。本研究选取的23名函询专家从事ICU临床护理、护理管理、重症医学等领域，且均为高级职称，研究生学位占52.2%，与本研究有较好的适配性，专家多采用实践经验与理论分析作为问卷条目赋值的判断依据，并且对问卷中相关内容的熟悉程度较高；2轮专家函询的权威系数分别为0.91，0.93，意见具有较好的代表性与权威性；2轮函询专家条目重要性的肯德尔协调系数分别为0.43，0.49，专家对条目的内容较为认同，证明本研究形成的ICU⁃AW风险因素评估表具有较好的一致性和可靠性。

3.2ICU⁃AW风险因素客观且易获取，临床可行性较高风险因素的收集与分析是识别ICU⁃AW发生过程中的关键步骤，该风险评估表的建立紧紧围绕ICU病人的临床管理，有效促进临床实践护理程序的开展，对病人的一般资料、疾病进展、治疗手段及相关监测指标进行了科学地细化，为医院进行重症获得性衰弱的评估提供了可操作的方法及指导。国内学者戈蕊等[8]从环境、社会心理、生理和健康相关行为4个方面进行指标体系的构建，但体系中的一些指标需要护士对环境进行评估以及病人在清醒状态下接受评估后才能获取，指标存在一定的主观性。本研究从临床复杂的信息中选取了具有代表性且指导意义较强的条目，并且所有条目均可从病人病历、医嘱信息系统中或通过护理评估、护理操作后获得，不受病人意识状态、病房环境等主观因素影响，定量数据分析处理方便，便于初级医疗机构或经过培训的研究者进行评估，故在早期、快速判断病人预后方面有自身优势，具有一定的临床可行性。

3.3ICU⁃AW风险因素评估表体现了疾病管理的全程性

3.3.1关注病人入ICU时的状态，早期预测疾病进展虽然，目前尚无针对ICU⁃AW的特异性治疗方案，但是在入住ICU最初48～72 h进行早期评估和干预能够有效防止ICU⁃AW的进展[9]。本研究风险因素评估表中“一般资料”“疾病史”“病情危重程度”“实验室指标”一级指标下的条目均可在入ICU的24～48 h内收集，有助于ICU⁃AW的早期风险识别。重症监护室中老年病人的比例在不断上升[10]，年龄的增长使人体出现生理性的骨骼肌衰老和萎缩，加之住院期间营养补充不足，导致肌肉量减少、肌力减弱，身体会呈现出活动能力下降的状态。当护士发现病人存在肌力下降或者营养不良风险时，应及时与医生反馈，再由康复科医生、重症医学科医生和护士根据病人每日意识状态、肌力状态以及病人进食情况确定适宜的渐进性运动方案与营养支持方案[11⁃13]。APACHEⅡ评分、SOFA评分是评估病人疾病危重程度的重要工具，前者广泛应用在重症监护室中，后者广泛应用于脓毒血症与器官功能障碍的预后评估。研究表明，通过APACHEⅡ评分确定的疾病严重程度可以预测病人疾病的后期发展[14]，并且两者均能很好预测疾病的病死率[15⁃16]，APACHEⅡ评分、SOFA评分的引入使本研究的评估表更具有可靠性。此外，较高乳酸水平也可对神经肌肉造成一定的损害[17]，有研究显示，乳酸水平升高多在ICU入院后的前3 d出现[18]，提示临床医务人员也应该密切关注病人乳酸值变化情况。本研究结论与江竹月等[19]研究结果相似，该研究通过分析综合ICU病人ICU⁃AW危险因素，构建风险预测模型，最终纳入年龄、机械通气时间、APACHEⅡ评分、血糖、乳酸、神经阻滞剂6个变量，并且模型具有较好的灵敏度与特异度，在实际应用中具有良好的预测效果，说明病人一般资料以及实验室指标等条目在一定程度上可以帮助临床工作者筛选出存在ICU⁃AW发生风险的病人。本研究认为应在入住ICU前期以及治疗开始前进行ICU⁃AW的风险评估，以实现早期预警及干预。

3.3.2关注病人在ICU期间的治疗情况，及时调整治疗方案病人在ICU住院期间可能会因为一些特殊的治疗方式、药物使用而增加ICU⁃AW发生风险。本研究风险因素评估表中“治疗方式”“药物使用”下的条目均覆盖了病人在ICU期间可能接受的治疗操作，其中机械通气是ICU中常用的生命支持技术，接受机械通气的病人常处于镇静、制动的状态，神经肌肉系统功能受到影响[20]。同时，为了维持ICU病人生命，临床医师常使用糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂、氨基糖苷类药物进行抗炎、抗休克等治疗，然而长期使用此类药物会导致病人的肌肉含量下降，引起肌肉功能严重受损，增加发生ICU⁃AW的风险[9]。护士作为病人的密切接触者以及医嘱的监督与实施者，在临床工作中需实时监测病人治疗效果以及并发症发生情况，提高对机械通气和镇静⁃镇痛剂、神经肌肉阻滞剂等药物副作用的重视程度，提醒医生针对性调整治疗方案，在保证病人病情稳定的前提下限制或缩短治疗时间。为了能够早期恢复病人肺功能，加快撤机进程，护士在参与实施脱机方案中也可起到一定的作用。汪璐璐等[21]对机械通气病人病情进行分级，明确了肺康复指征，在实施综合康复护理的同时进行肺康复，结果显示早期分级肺康复可以有效提高撤机成功率，缩短机械通气时间，提示护理工作者在病人开始接受机械通气初始就应该为其制定脱机计划，以减少呼吸机依赖的发生。本研究的ICU⁃AW风险因素评估表收集入ICU至出ICU期间病人的治疗方式与药物使用情况，促使医务人员根据病人个体情况掌握和改进支持性治疗措施。

4 小结

本研究在循证证据检索及小组讨论的基础上，运用专家函询法构建ICU⁃AW风险因素评估表，包括一般资料、疾病史、病情危重程度、实验室指标、治疗方式、药物使用、合并症7个维度，具有较高的科学性、可靠性及实用性。该评估表为ICU⁃AW风险评估工具的建立提供了全面系统的风险因素条目池，为早期识别ICU⁃AW高危病人、前置干预时间窗提供了可靠依据，可在临床实践中进一步完善及进行相应的效果评价。

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Construction of risk factors assessment table of intensive care unit⁃acquired weakness

HANBinru, LIQiuping, WANGHan, CHENXi, MEIAiying

Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053 China

：To construct risk factors assessment table of intensive care unit⁃acquired weakness，in order to provide basis for the establishment of risk assessment tools for acquired weakness.：Literature review and group discussion were used to screen the risk factors of intensive care unit⁃acquired weakness，and the risk factors assessment table was formed by Delphi method.：There were two rounds of expert consultation.The expert positivity coefficient of 2 rounds of expert letter questionnaires were 100.00% and 95.65%.The expert authority coefficients were 0.91 and 0.93.And Kendall coordination coefficients were 0.43 and 0.49，respectively（<0.001）.The final constructed risk factors assessment table of intensive care unit⁃acquired weakness included 7 dimensions with a total of 45 items.The S⁃CVI was 0.86.The average score of the dimensions ranged from 4.28 to 4.90，and the coefficient of variation ranged from 0.06 to 0.18.The average score of item importance ranged from 3.80 to 5.00，and the coefficient of variation ranged from 0.00 to 0.29.：The risk factors assessment table of intensive care unit⁃acquired weakness was scientific and practical，which can provide tool for the risk identification of acquired frailty in critically ill patients.

intensive care unit⁃acquired weakness（ICU⁃AW）； Delphi method； risk assessment； nursing safety

HAN Binru, E⁃mail: hanbinru8723@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.008

北京市科学技术委员会“首都临床诊疗技术研究及转化应用”项目，编号：Z201100005520006

韩斌如，主任护师，硕士，E⁃mail:hanbinru8723@163.com

韩斌如,李秋萍,王涵,等.重症监护室获得性衰弱风险因素评估表的构建[J].护理研究,2023,37(3):422⁃427.

（收稿日期：2022-02-16；修回日期：2022-11-20）

（本文编辑 苏琳）